amfms banner 2017

Asociatia Medicilor de Familie Mures

Weather Report United States of America, Ashburn
+19 C

VACCINARI

Criterii de diagnostic clinic si paraclinic

 

Diagnosticul pozitiv este usor in cursul epidemiilor de gripa, bazandu-se numai pe criterii clinico-epidemiologice.

 

Pentru cazurile suspecte de gripa, survenite in afara unei epidemii, sunt necesare confirmari virusologice si serologice.

 

Gripa nu trebuie confundata clinic cu infectiile respiratorii virale “nongripale”, care sunt foarte frecvente (3-6/an pentru fiecare individ). In gripa, tabloul clinic este dominat de manifestarile generale (febra, cefalee, mialgii), in timp ce in infectiile virale nongripale predomina manifestarile catarale respiratorii.

 

Criteriile de diagnostic sunt:

 

Forma comuna de gripa se caracterizeaza prin:

 

:: aparitia simultana a unui numar mare de cazuri cu simptomatologie de gripa, la toate grupele de varsta, mai ales in colectivitati, dar si in familii;

:: extinderea rapida a epidemiei in populatie, cu atingerea unui varf epidemic dupa 2-3 saptamani, cand sunt afectate peste 2/3 din populatie. Epidemia se stinge treptat dupa 4-6 saptamani de la aparitiacprimelor cazuri;

:: debut brusc, dupa o incubatie scurta (24-72 ore) cu: sindrom infectios (febra mare 39-40°C, frisoane, modificarea starii generale, anorexie, astenie) si sindrom algic (cefalee intensa retrorbitara, mialgii si artralgii difuze, lombalgii, cervicalgii).

:: aparitia dupa 2-3 zile a sindromului respirator: rinoree, disfagie, odinofagie, disfonie, arsuri retrosternale, tuse seaca dureroasa.

 

Simptomatologia respiratorie este discreta, fiind mascata de intensitatea sindromului infectios si algic.

Examenul obiectiv este sarac (hiperemie conjunctivala si faringiana difuza, limba saburala, raluri bronsice).

 

Evolutia formelor comune de gripa este benigna si autolimitanta, cu disparitia febrei in 5-7 zile. Tusea si astenia pot persista cateva saptamani.

 

Forma maligna (severa) de gripa este rara si deseori mortala. Ea afecteaza mai ales batranii, gravidele, bolnavii cu valvulopatii (mai ales stenoza mitrala), BPOC, astm bronsic, diabet zaharat, ciroza hepatica, etilicii si mult mai rar tinerii sanatosi.

La cateva zile dupa un debut aparent banal se instaleaza un edem pulmonar lezional, care determina o insuficienta respiratorie acuta severa (dispnee, cianoza, tahipnee) cu hipoxemie refractara si expectoratie deseori hemoptoica.

Bolnavul prezinta concomitent febra ridicata si stare generala foarte alterata. Pot apare manifestari extrarespiratorii: miocardita, pericardita, citoliza hepatica, insuficienta renala functionala, meningoencefalita cu tulburari de constienta pana la coma, convulsii, reactie meningeana, semne neurologice de focar.

Evolutia este de obicei fatala in pofida tratamentului intensiv si a asistentei respiratorii. Putinii supravietuitori pot ramane cu sechele respiratorii severe (fibroza pulmonara difuza). Gripa nu raspunde la antibioticoterapie.

 

Explorarile paraclinice masoara amploarea tulburarilor fiziopatologice si extensia lezionala:

 

:: radiografia pulmonara arata un edem pulmonar extensiv si difuz, hemograma hiperleucocitoza (in absenta unei suprainfectii bacteriene), iar studiul gazelor sangelui si al echilibrului acidobazic o hipoxemie severa si acidoza hipercapnica.

:: la examenele biochimice ale sangelui se pot gasi cresteri ale ALAT, ureei si creatininei.

:: pe ECG apar modificari sugestive de miocardita sau pericardita.

examenul bacteriologic al sputei (frotiuri, culturi) arata o flora bacteriana foarte saraca.

 

Forme clinice de gripa in functie de teren:

 

La batrani, gravide, valvulopati, in BPOC apar forme severe de gripa (uneori “maligne”), cu complicatii frecvente si mortalitate ridicata.

La sugari incidenta gripei este mai mica fata de incidenta altor viroze nongripale (adenovirusuri, virusuri paragripale, virus sincitial respirator, enterovirusuri). Desi gripa poate imbraca un tablou de rinofaringita banala, deseori apar forme severe cu laringita (crup gripal), bronsiolita capilara, bronhopneumonie. Deseori pe primul plan se afla afectarea musculara cu rabdomioliza si cresterea enzimelor musculare (LDH, CPK, TGO).

La gravide, gripa imbraca deseori forme severe (uneori “maligne”) cu complicatii grave. In primul trimestru de sarcina, gripa poate avea efect abortiv. Efectul teratogen al virusului gripal nu a fost clar demonstrat.

La adulti si la persoanele vaccinate apar fie forme comune de gripa, fie forme atenuate si inaparente, dar cu rol important in extinderea epidemiei.

 

Formele complicate de gripa:

 

Virusul gripal poate produce multiple tipuri de complicatii:

 

a) Complicatii respiratorii:

 

Pneumoniile interstitiale (atipice) gripale apar atat la adultii sanatosi cat si la tineri si sunt caracterizate printr-o discrepanta intre simptomatologia clinica banala (tuse seaca, examen obiectiv practic normal) si importanta modificarilor radiologice. Aspectele radiologice pot fi variate: pneumonie interstitiala hiliobazala banala, infiltrate localizate macronodulare, opacitati in banda, imagini sitematizate. Examenul bacteriologic al sputei arata flora saraca.

Evolutia este spontan favorabila cu vindecare in 2-3 saptamani si nu este influentata de antibiotice. Pneumonia interstitiala gripala poate evolua spre pneumonie mixta prin suprainfectie bacteriana.

 

Reactiile pleurale care insotesc pneumonia gripala sunt frecvente. Rareori apar pleurezii serofibrinoase izolate, in cantitate mica, cu celularitate limfocitara. Evolutia este favorabila cu vindecare fara sechele.

 

Pneumonia acuta severa edematoasa si hemoragica caracterizeaza gripa “maligna”.

 

Crupulgripa – este o laringita sub-glotica edematoasa, care apare mai ales la sugar si copilul mic. Se manifesta clinic prin dispnee inspiratorie intensa, cu tiraj, disfonie/afonie, tuse intensa, modificarea starii generale. In majoritatea cazurilor este necesara spitalizarea.

 

Bronsiolita capilara apare mai ales la sugar si evolueaza rapid catre insuficienta respiratorie acuta severa, care impune spitalizarea.

b) Complicatile extrarespiratorii apar mai ales la grupele de risc:

 

Complicatii cardiace: miocardita si/sau pericardita, asociate cu decompensari cardiace si/sau colaps.

 

Complicatii neurologice: meningita limfocitara, meningoencefalita, mielita, poliradiculonevrita (Guillain Barre). Punctia lombara si examinarea cito-biochimica a LCR este obligatorie.

 

Reactii cutanate: eruptii rujeoliforme, scarlatiniforme, alopecie pseudopeladica (foarte rar).

 

Miozita cu rabdomioliza la sugar (cresterea CPK, mioglobinurie).

 

Complicatii digestive: greata, varsaturi, diaree sau afectare hepatica cu citoliza (cresterea ALAT);

 

lnsuficienta renala acuta.

c) Complicatiile prin suprainfectare bacteriana reprezinta principalul factor de gravitate in gripa.

 

Leziunile mucoasei tractului respirator favorizeaza suprainfectia bacteriana. Aceasta este cu atat mai frecventa si mai grava cu cat preexistau afectiuni respiratorii (bronsita cronica, BPOC, mucoviscidoza etc).

Bacteriile cele mai frecvent implicate in suprainfectie sunt: H. influenzae, pneumococul si stafilococul auriu.

Se suspecteaza o suprainfectare bacteriana atunci cand: febra reapare sau persista mai mult de 7 zile; secretiile devin purulente; apare leucocitoza cu neutrofilie; se altereaza starea generala si functia respiratorie.

 

Formele clinice de suprainfectie bacteriana sunt:

 

:: in sfera ORL: sinuzite, otite, laringite; ele apar mai ales la copil.

supuratiile bronsice apar mai ales la pacientii cu bronsita cronica, BPOC, astm bronsic, fosti tuberculosi; ele produc frecvent decompensarea unei insuficiente respiratorii cronice.

:: pneumoniile si bronhopneumoniile bacteriene sunt cele mai frecvente forme de suprainfectie bacteriana, atat la individul sanatos cat si la cel tanar; in majoritatea cazurilor ele apar dupa 6-8 zile de evolutie a gripei; uneori apar concomitent cu pneumonia interstitiala gripala; evolutia sub un tratament antibiotic corect este favorabila in majoritatea cazurilor.

:: pleureziile purulente, uni sau bilaterale, pot sa apara tardiv dupa gripa si sunt de obicei inchistate, lasand sechele severe; ele sunt secundare unui proces pneumonic cu germeni gram negativi sau stafilococ.

d) Complicatii datorate tratamentului:

 

Sindromul Reye se intalneste la copiii cu gripa A si alte infectii virale (varicela) tratati cu aspirina. El consta intr-o encefalopatie asociata cu degenerescenta hepatica care are evolutie letala in 10-40% din cazuri. Manifestarile clinice apar la cateva zile de la debutul gripei si pot fi precedate de greata si varsaturi. Ulterior apare obnubilare, coma, delir, convulsii, tulburari respiratorii. La examenele paraclinice se constata: in LCR discreta pleiocitoza limfocitara cu albuminorahie normala; hiperamoniemie; hipoglicemie; semne de citoliza hepatica si scaderea concentratiei de protrombina.

 

Investigatiile paraclinice in gripa sunt unele nespecifice, iar altele specifice pentru confirmare virusologica si serologica.

 

Investigatiile nespecifice nu sunt necesare in formele comune de gripa, tratate ambulator. Ele sunt utile in formele severe si complicate.

Radiografia pulmonara este indicata in formele severe de gripa, la grupele de risc si atunci cand se suspicioneaza clinic o complicatie pulmonara. In forma comuna de gripa, aspectul radiologic pulmonar este normal sau se pot observa imagini hilifuge de pneumonie gripala.

Hemoleucograma, VSH, fibrinogenul si proteina C reactiva au valori normale in forma comuna de gripa, dar se poate observa leucopenie cu neutropenie si limfomonocitoza. In formele severe cu suprainfectie bacteriana se instaleaza rapid leucocitoza cu neutrofilie si cresterea valorilor VSH, fibrinogen si proteina C reactiva.

Analizele biochimice uzuale ale sangelui sunt necesare pentru evaluarea formelor severe si complicate.

ECG este necesara la bolnavii varstnici cu cardiopatii cunoscute si cand se suspecteaza complicatii cardiace (miocardita, pericardita).

Studiul gazelor sanguine si al echilibrului acidobazic se recomanda numai in formele de gripa “maligna” sau cand se instaleaza un sindrom de insuficienta respiratorie acuta.

Punctia lombara cu examinarea cito-biochimica a LCR este indicata daca se suspecteaza complicatii neurologice sau sindrom Reye.

 

Investigatii specifice

Confirmarea virusologica sau serologica a suspiciunii clinice de gripa nu este necesara in timpul unei epidemii de gripa (declarata oficial), deoarece argumentele clinice si epidemiologice sunt suficiente pentru diagnosticul de gripa.

Ea este indicata pentru suspiciunile clinice de gripa, survenite sporadic in afara epidemiilor si pentru formele atipice de boala.

a) Diagnosticul virusologic se bazeaza pe:

 

:: izolarea virusurilor gripale pe culturi celulare (ou embrionat) in secretiile nazofaringiene. Ea este posibila in primele 3 zile de la debutul clinic. E o metoda laborioasa si costisitoare care se face numai in laboratoare specializate.

:: evidentierea virusului gripa prin imunofluorescenta indirecta in secretiile nazale; este o metoda rapida de diagnostic, care in Romania nu este de uz curent. Ea este pozitiva in primele 3 zile de boala.

 

b) Diagnosticul serologic:

 

Se fac 2 prelevari de sange simplu la interval de 2 saptamani si se studiaza titrul de anticorpi in dinamica. Atunci cand se inregistreaza o crestere de 4 ori a titrului de anticorpi intre cele 2 prelevari, reactia este pozitiva.

Reactii serologice utilizate in gripa sunt:

 

:: reactii de fixare a complementului (RFC)

:: reactii de hemaglutinoinhibare (reactia Hirst). Ea evidentiaza anticorpii anti-hemaglutinina care sunt protectori, asigurand imunitatea dupa boala si dupa vaccin. Reactia Hirst este pozitiva atunci cand la prima determinare titrul de anticorpi este mai mare 1/1280 si, mai ales, atunci cand titrul creste de 4 ori intre cele 2 determinari.

(sursa: GRIPA Ghid de diagnostic si tratament – Comisia de Boli Infectioase)

Medicul de medicina generala sau de familie are urmatoarele obligatii:
a) Sa se informeze in fiecare toamna asupra situatiei epidemiologice a gripei si asupra compozitiei vaccinului antigripal preparat pentru anul respectiv.
b) Sa examineze atent si complet fiecare bolnav suspect de gripa in vederea recunoasterii complicatiilor si cunoasterii antecedentelor patologice ale bolnavului, a stadiului lor evolutiv si a tratamentului actual.
c) Sa stabileasca forma clinica de boala (usoara, comuna, maligna sau complicata) si sa decida care bolnavi pot fi tratati la domiciliu si care necesita internare in spital.
d) Sa recomande tratamentul si ingrijirile medicale la domiciliu si sa urmareasca periodic evolutia clinica pentru a surprinde aparitia eventualelor complicatii. Sa informeze si sa educe bolnavii pentru recunoasterea precoce a complicatiilor.
e) Sa aplice masurile profilactice nespecifice (izolarea bolnavilor, evitarea aglomeratiilor si a contactului cu bolnavii) si specifice (vaccinarea sau chimioprofilaxia).

Principalele componente ale tratamentului prespital, mai ales in perioadele epidemice sunt:

Clasa I

a) Izolarea rapida a bolnavilor cu gripa si limitarea accesului la locul de munca, in mijloacele de transport in comun, in locuri publice, in vederea ingradirii extinderii epidemiei. Salariatii primesc concediu medical in functie de gravitatea formei clinice de boala. Se recomanda ca activitatea profesionala sa fie reluata numai dupa defervescenta bolii.
Izolarea bolnavului se poate face la domiciliu, in spital sau in izolatoarele colectivitatilor organizate in functie de gravitatea formei clinice.

Medicul de medicina generala trebuie sa explice bolnavului ca hiperpirexia (pana la 40°C, timp de 5-7 zile) face parte din tabloul clinic obisnuit al formei comune de gripa. Ea nu reprezinta un factor de gravitate care sa impuna spitalizare.
Atunci cand febra dureaza peste 7 zile se ridica suspiciunea unei suprainfectii bacteriene si se impun investigatii adecvate (radiografie pulmonara, hemoleucograma, VSH, examenul bacteriologic al exsudatului faringian sau al sputei etc).
Deseori gripa comuna, necomplicata evolueaza zgomotos, dar benign, in timp ce bronhopneumoniile postgripale la batrani si tineri pot evolua insidios, cu simptomatologie stearsa, in afebrilitate.

b) Tratament igienodietetic

:: repaus la pat pe toata durata perioadei febrile.
:: dieta hidro-lacto-zaharata pe toata perioada febrila.
batranii trebuie sa fie hidratati corespunzator pierderilor de lichide, pentru ca ei sunt expusi riscului deshidratarii si insuficientei renalecfunctionale.
:: igiena cavitatii bucale prin gargarisme cu ceai de musetel.

c) Tratament simptomatic

Antipiretice si antialgice:

:: paracetamol (50 mg/kg/zi)

adulti: 500 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
copii 7-12 ani: 250 mg de 2-4 ori/zi, p.o.
copii 3-7 ani: 250 mg de 1-2 ori/zi, p.o. sau supozitoare
copii 1-3 ani: 125 mg de 1-3 ori/zi, p.o.
copii 6-12 luni: 60 mg de 2-3 ori/zi, p.o.
acid acetil salicilic – aspirina (50 mg/kg/zi):
adulti: 300-900 mg de 4-6 ori /zi, p.o.
copii mici (sub varsta de 5 ani) este contraindicata din cauza riscului de
sindrom Reye
:: derivati pirazolonici – algocalmin (50 mg/kg/zi)

adulti: 500 mg de 2-3 ori/zi, p.o.
__1 g de 1-2 ori/zi, i.m.
__1 g de 2-3 ori/zi, supozitoare
copii 3-15 ani: 125-375 mg de 2-3ori/zi, p.o.
copii 1-15 ani: 300 mg 1-3 ori/zi, supozitoare.

Antitusive:

La inceputul bolii, cand tusea este uscata, se recomanda tratament antitusiv si nu expectorante:

:: codeina

adulti: 10-20 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
copii peste 5 ani: 200-300 mcg/kg de 3-4 ori/zi, p.o.

:: derivati de oxeladina – paxeladine

adulti: 40 mg (1 gelula) de 2-3 ori/zi, p.o.
__2-5 masuri de sirop/zi (10 mg/masura);
copii sub 4 ani: 1-2 masuri/zi
copii 4-15 ani: 2-3 masuri/zi.
Expectorante:

Atunci cand tusea devine productiva sau apare suprainfectia bacteriana se recomanda expectorante:
:: acetilcisteina

adulti: 200 mg de 3 ori/zi, p.o.
copii sub 2 ani: 50 mg de 2 ori/zi, p.o.
copii 2-6 ani: 100 mg de 3 ori /zi, p.o.
copii 6-14 ani: 200 mg de 2 ori/zi, p.o.

:: bromhexina

adulti: 8-16 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
copii peste 10 ani: 4-8 mg de 3 ori/zi, p.o.
copii 5-10 ani: 4 mg de 3-4 ori/zi, p.o.
copii 1-4 ani: 4 mg de 2 ori/zi.
Dezobstructia nazala: instilatii nazale cu:
:: nafazolina (Rinofug)

adulti si copii peste 3 ani: 1-3 picaturi de 2-3 ori/zi, 3-4 zile
de evitat la copiii sub 3 ani (somnolenta, colaps).
se pot utiliza solutii diluate 1:2.
:: Sefedrina (Fedrocaina)

adulti si copii peste 6 ani: 3-4 picaturi de 3-4 ori/zi.
copii 1-6 ani: 1-2 picaturi de 3-4 ori/zi (prudenta la copiii sub 3 ani).

:: simpatomimetice asociate cu corticoizi (Bixtonim)

1-2 picaturi de 3-4 ori/zi, maximum 3-4 zile.

Aceste tratamente trebuie sa dureze maxim 5 zile din cauza faptului ca produc ischemia mucoasei care favorizeaza suprainfectia bacteriana. Ele produc de asemenea atrofia mucoasei nazale.
Pana acum nu exista un tratament etiologic eficient in gripa.

d) Supravegherea clinica permanenta a bolnavului pentru a surprinde aparitia unor eventuale complicatii. In aceasta situatie se revizuieste atitudinea terapeutica:

1. Complicatiile usoare: sinuzite, otite catarale, laringita acuta neobstruanta, pneumonii bacteriene trebuie trimise in consult la medicul specialist ORL sau infectionist, internist, dupa caz. Acesta va decide in urma examenului clinic si paraclinic daca bolnavul trebuie internat in spital (ORL, boli infectioase) sau poate fi tratat la domiciliu sub supravegherea medicului de familie. Medicul specialist va recomanda si o schema de tratament:

a) Otita catarala (congestiva) simpla nu necesita antibioticoterapie decat in urmatorele cazuri: antecedente de otita recidivanta; sugarii sub 6 luni proveniti din colectivitati; pacientii imunodeprimati. Se pot administra solutii auriculare decongestionante si/sau anestezice locale cu conditia integritatii timpanului.

b) Otita medie supurata si sinuzitele trebuie obligatoriu tratate cu antibiotice. Ele sunt produse cel mai frecvent de: H. influenzae, pneumococ, Moraxella catarrhalis, stafilococ.

Avand in vedere ca o parte a acestor bacterii au sensibilitate scazuta sau sunt rezistente la penicilina, macrolide, cotrimoxazol, se recomanda ca prima alegere:

:: amoxicilina + acid clavulanic (augmentin):

la copil 80 mg/kg/zi in 3 prize;
adult 1,5-3 g/zi.

:: cefalosporine orale: cefuroxim axetil (Zinnat):

la copil 20 mg/kg/zi in 2 prize;
adult 0,5-1 g/zi.

Ca alternative se poate recurge la:

:: amoxicilina:

copil: 50-100 mg/kg/zi in 3 prize;
adult 1,5-3 g/zi.

:: eritromicina: 30 mg/kg/zi in 3 prize
:: cotrimoxazol: 30 mg sulfametoxazol/kg/zi in 2 prize

Durata tratamentului este de 7-10 zile.
In caz de esec, dupa 72 ore se impune timpanocenteza, examinarea bacteriologica si antibiograma din otoree.

c) Pneumoniile lobare care sunt cel mai adesea pneumococice; se pot trata la domiciliu cu penicilina G timp de 7 zile:

adult: 3-6 milioane Ul/zi, in 3-4 prize.
copil: 50.000-150.000 Ul/kg/zi, in 3-4 prize.
In caz de esec la penicilina (tulpini cu sensibilitate scazuta) se recomanda internarea.
In caz de alergie la beta-lactamine se aleg macrolide (eritromicina 30 mg/kg/zi).

2. Complicatiile severe amenintatoare de viata (crup gripal, bronsiolita capilara, bronhopneumonii severe, miocardite/pericardite, meningo-encefalite etc) sau cele aparute la pacientii cu antecedente cardiorespiratorii trebuie obligatoriu si rapid spitalizate.

e) Profilaxia specifica a gripei cuprinde vaccinarea antigripala si chimio profilaxia gripei.

 

Anexa 7

 

Grupele populationale considerate de risc si pentru care Organizatia Mondiala a Sanatatii recomanda vaccinarea antigripala

 

1.1. Grupe la risc inalt de complicatii datorate gripei

1.1.1.        Persoane, adulti si copii, rezidente in institutii de ocrotire sociala precum si pacientii unitatilor care gazduiesc persoane de toate varstele cu afectiuni medicale cronice;

1.1.2.        Adultii si copii cu afectiuni medicale cronice pulmonare sau cardiovasculare, inclusiv   copiii cu astm;

1.1.3        *Adultii si copiii aflati in evidenta cu diagnostic de diabet zaharat;

1.1.4        *Adultii si copiii care au necesitat dispensarizare medicala in ultimul an datorita

unor boli metabolice cronice (altele decat diabetul zaharat), disfunctii renale, hemoglobinopatii sau imunosupresie (inclusiv indusa medicamentos);

1.1.5        Copiii si adolescentii (6 luni – 18 ani) care au fost supusi terapiei indelungate cu aspirina fiind  astfel la risc sa dezvolte sindrom Reye dupa gripa;

1.1.6        Persoane de toate varstele infectate cu virusul imunodeficientei umane;

1.1.7        **Persoane in varsta de   65 de ani;

 

* toate persoanele dispensarizate cu diabet zaharat/boli metabolice cronice catagrafiate, vor fi incluse numai in aceasta grupa de risc, indiferent de prezenta concomitenta a unor afectiuni cronice pulmonare sau cardiovasculare

** vor fi incluse persoanele peste 65 ani care nu au fost catagrafiate in niciuna dintre categoriile anterioare

 

1.2. Grupele care pot transmite gripa

1.2.1        Medicii, cadrele sanitare medii si personalul auxiliar, atat din spitale cat si din unitatile sanitare ambulatorii;

1.2.2.        Salariatii institutiilor de ocrotire (copii sau batrani) si ai unitatilor de bolnavi  cronici, care prin natura activitatii vin in contact respirator cu pacientii sau asistatii;

1.2.3        Persoanele care acorda asistenta medicala, sociala si ingrijiri la domiciliul persoanelor la risc inalt;

1.2.4        Membrii de familie (inclusiv copiii) ai persoanelor la risc inalt.

Solvay Influenza Centre (Solvay Pharmaceuticals)

www.solvay-influenza.com

European Influenza Surveillance Scheme

www.eiss.org

European Scientific Working Group on Influenza (ESWI)

www.eswi.org

Centre for Disease Control (CDC)

www.cdc.gov/nip/flu/default.htm

WHO site, extensive information on influenza

www.who.int/csr/disease/influenza/en/

 

Seo wordpress plugin by www.seowizard.org.