1.1 servicii medicale curative pentru urgenţe medico-chirurgicale, afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice şi pentru afecţiuni cronice
1.2 servicii medicale de prevenţie şi profilaxie
1.3 servicii medicale la domiciliu
1.4 servicii medicale adiţionale
1.5 activităţi de suport
1.6 servicii de administrare de medicamente
pentru urgenţe medico-chirurgicale, afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice şi pentru afecţiuni cronice
1.1.1 Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală: asistenţă medicală de urgenţă - anamneză, examen clinic şi tratament - se acordă în limita competenţei şi a dotării tehnice a cabinetului medical în cadrul căruia îşi desfăşoară activitatea medicul de familie. Asistenţa medicală de urgenţă se referă la cazurile de cod roşu, cod galben şi cod verde prevăzute în anexa nr.9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr.2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, pentru care medicul de familie acordă primul ajutor şi dacă este cazul, asigură trimiterea pacientului către structurile de urgenţă specializate sau solicită serviciile de ambulanţă, precum şi la cazurile de cod verde prevăzute în anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr.2021/691/2008, ce pot fi rezolvate la nivelul cabinetului medical.
1.1.1.1. Se acordă o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată, pentru care s-a asigurat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical/domiciliu.
1.1.1.2. Pentru persoanele asigurate înscrise pe lista altui medic de familie aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată pentru care s-a asigurat primul ajutor sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical.
NOTA 1: Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa medicală de urgenţă, organizată conform legii.
NOTA 2: Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de la cabinet sau la domiciliu pacientului în cadrul programului pentru consultaţii la domiciliu.
NOTA 3: Cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, sunt consemnate ca "urgenţă" de către medicul de familie în documentele de evidenţă primară de la nivelul cabinetului, inclusiv medicaţia şi procedurile medicale administrate la nivelul cabinetului, după caz.
1.1.2. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute şi acutizările unor afecţiuni cronice, care cuprinde:
- anamneza, examenul clinic general;
- unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare;
- recomandare pentru investigaţii paraclinice în vederea stabilirii diagnosticului şi pentru monitorizare;
- manevre de mică chirurgie, după caz;
- stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igieno-dietetic, precum şi instruirea asiguratului în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice;
- bilet de trimitere pentru consultaţie la medicul de specialitate din ambulatoriu sau pentru internare în spital pentru cazurile care necesită aceasta sau care depăşesc competenţa medicului de familie;
- recomandare pentru tratament de reabilitare medicală în ambulatoriu sau în sanatorii balneare, după caz;
- recomandare pentru tratament de recuperare în sanatorii şi preventorii, după caz;
- recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară, după caz;
- recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, după caz;
1.1.2.1: Consultaţiile la cabinet pentru afecţiuni acute/subacute sau acutizările unor afecţiuni cronice se vor acorda conform recomandărilor medicale, iar la domiciliu se au în vedere şi prevederile de la punctul 1.3. Pentru fiecare episod de boală acută/subacută sau acutizare a unor afecţiuni cronice/asigurat se decontează maxim două consultaţii.
NOTĂ: Medicul de familie consemnează în biletul de trimitere sau ataşează la acesta, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate.
1.1.3.1: Consultaţiile în cabinet pentru afecţiunile cronice se vor acorda conform planului de management stabilit de către medic, iar la domiciliu conform planului de management stabilit de către medic şi în condiţiile prevederilor de la punctul 1.3. Pentru toate afecţiunile cronice/asigurat se decontează o consultaţie pe lună.
prin plan de management integrat pe bază de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind:
A. riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2;
B. astmul bronşic;
C. boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC;
D. boala cronică de rinichi.
1.1.4.1. Consultaţiile de monitorizare activă acoperă următoarele:
- evaluarea afectării organelor ţintă;
- stratificarea nivelului de risc;
- stabilirea planului de management: stabilirea obiectivelor clinice; iniţierea intervenţiilor de modificare a riscului, evaluarea răspunsului, ajustarea terapiei pentru pentru atingerea valorilor ţintă specifice cazului.
Consultaţia în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
- anamneza;
- examen clinic în cabinetul medicului de familie: inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi care pot induce HTA secundară, măsurarea circumferinţei abdominale, examinarea piciorului pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, măsurarea TA;
- bilet de trimitere pentru consultaţie de specialitate/investigaţii paraclinice în vederea efectuării: hemoleucogramă completă, glicemie, profil lipidic complet, ionogramă serică, acid uric seric, creatinină serică, microalbuminurie, EKG;
Intervenţiile de modificare a riscului includ:
- sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă, fumat, dietă, activitate fizică;
- intervenţii de reducere a factorilor de risc individuali la valorile ţintă stabilite ca obiective terapeutice - TA, colesterol, glicemie - prin modificarea stilului de viaţă şi/sau terapie medicamentoasă;
- educaţie pentru auto - îngrijire.
NOTĂ: Pentru iniţierea şi ajustarea terapiei medicamentoase cu antidiabetice orale pentru diabetul zaharat de tip 2, este necesară recomandare de la medicul de specialitate/atestat în diabet, nutriţie şi boli metabolice.
- bilanţul periodic al controlului terapeutic;
- evaluarea evoluţiei afecţiunii - screening-ul complicaţiilor/afectarea organelor ţintă;
- tratament/ajustarea medicaţiei, după caz.
NOTĂ: Pentru tratamentul şi ajustarea medicaţiei cu antidiabetice orale pentru diabetul zaharat de tip 2, este necesară recomandare de la medicul de specialitate/atestat în diabet, nutriţie şi boli metabolice
Consultaţiile în cadrul monitorizării active includ:
- examen clinic în cabinetul medicului de familie;
- bilet de trimitere - management de caz, pentru investigaţii paraclinice specifice respectiv hemoleucogramă completă, glicemie, profil lipidic complet, ionogramă serică, acid uric seric, creatinină serică, microalbuminurie, EKG, dozare proteină urinară, în funcţie de nivelul de risc;
- bilet de trimitere - management de caz, în funcţie de nivelul de risc pentru consultaţie de specialitate la cardiologie, medicină internă, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, oftalmologie, nefrologie;
- sfaturi igieno-dietetice şi educaţie pentru auto-îngrijire. Criterii de încadrare în nivel de risc:
III. Nivel de risc înalt şi foarte înalt: SCORE > 5 şi/sau LDL-C > 100 mg/dl şi/sau TA > 180/110, şi/sau afectarea organelor ţintă, şi/sau boală renală şi/sau prezenţa concomitentă a DZ şi/sau >/= 3 FRS
- stratificarea nivelului de severitate
- întocmirea unui plan de management al pacientului cu caz nou confirmat şi iniţierea terapiei. Consultaţia în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
- anamneză factori declanşatori, istoric personal şi familial
- examen clinic în cabinetul medicului de familie: inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi
- trimitere pentru investigaţii paraclinice/explorări funcţionale: hemoleucogramă completă, spirometrie, peak-flowmetrie, radiografie pulmonară;
- trimitere pentru consultaţie de specialitate la pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină internă, după caz;
Iniţierea intervenţiilor terapeutice include:
- sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă: fumat, dietă, activitate fizică +/- consiliere suport specializat;
- pentru astm bronşic - ţinta terapeutică este reprezentată de controlul simptomelor cu combinaţia farmacologică şi în dozele cele mai mici posibile:
- astm bronşic controlat - limitarea simptomelor diurne şi a consumului de beta2 agonist la nevoie în </= 2 ocazii/săptămână, absenţa simptomelor nocturne, fără limitarea activităţii, funcţie pulmonară normală, absenţa exacerbărilor;
- astm bronşic parţial controlat - limitarea simptomelor diurne şi a consumului de beta2 agonist la nevoie în > 2 ocazii/săptămână, prezenţa simptomelor nocturne, funcţie pulmonară < 80% din valoarea cea mai bună (sau prezisă), cu limitarea activităţii, cu una/mai multe exacerbări în ultimul an;
- astm bronşic necontrolat - trei sau mai multe caracteristici de astm bronşic parţial controlat prezente în orice săptămână plus o exacerbare.
Iniţierea medicaţiei la pacientul nou diagnosticat se face cu medicaţie de treapta II sau III, funcţie de intensitatea simptomelor.
- pentru BPOC - ţinta terapeutică este reprezentată de renunţarea la fumat şi controlul simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate stadiului bolii:
- toţi pacienţii: educaţie intensivă pentru renunţare la fumat, evitarea altor factori de risc, dietă, activitate fizică, reguli de viaţă, vaccinare antigripală;
- toţi pacienţii cu BPOC confirmaţi spirometric şi încadraţi în stadiul de severitate I - II cu dispnee - iniţiere terapie de linia I (bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune - uneori) sau de linia II (bronhodilatator cu durată lungă de acţiune - dacă este necesar)
- bilet de trimitere la medicul de specialitate - pacienţii cu BPOC confirmaţi spirometric şi încadraţi în stadiul de severitate III şi IV pentru iniţiere terapie combinată respectiv oxigenoterapie sau/şi pacienţi cu suspiciune de BPOC, pentru confirmare diagnostică.
- reevaluarea nivelului de severitate/nivelului de control al bolii şi identificarea eventualelor cauze de control inadecvat;
- educaţia pacientului privind boala, evoluţia ei, înţelegerea rolului diferitelor clase de medicamente şi a utilizării lor, înţelegerea rolului pacientului în managementul de lungă durată a bolii, sfatul pentru renunţarea la fumat;
- evaluarea complianţei la tratament şi ajustarea/continuarea terapiei pentru controlul simptomelor;
- astm bronşic - ţinta terapeutică - controlul simptomelor cu combinaţia farmacologică şi în dozele cele mai mici posibile.
- BPOC - ţinta terapeutică - renunţarea la fumat şi controlul simptomelor, cu mijloace terapeutice adecvate stadiului bolii şi prevenirea exacerbărilor.
Consultaţiile în cadrul monitorizării active includ:
- anamneza, factori declanşatori cauze de control inadecvat;
- examen clinic în cabinetul medicului de familie: inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru evidenţierea semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea semnelor clinice pentru comorbidităţi;
- evaluarea riscului de exacerbare a BPOC;
- bilet de trimitere - management de caz, în funcţie de severitate - pentru efectuarea de investigaţii paraclinice pentru stabilirea severităţii/nivelului de control şi monitorizarea evoluţiei astmului bronşic şi BPOC: spirometrie, hemoleucogramă completă şi dacă se suspectează complicaţii - radiografie pulmonară, după caz
- bilet de trimitere - management de caz, în funcţie de severitate - pentru evaluare la medicul de specialitate pneumologie, pediatrie, alergologie şi medicină internă, după caz.
Educaţia pacientului: sfaturi pentru modificarea stilului de viaţă: fumat, dietă, activitate fizică +/- consiliere/vaccinare antigripală.
Evaluarea complianţei la recomandările terapeutice, cu atenţie sporită la complianţa la medicamente şi verificarea la fiecare vizită a înţelegerii utilizării diferitelor clase de medicamente şi a modului de utilizare a dispozitivelor inhalatorii.
- evaluarea gradului de risc în funcţie de filtratul glomerular, albuminurie şi boala renală primară;
- stabilirea obiectivelor terapeutice şi întocmirea planului de îngrijire al pacientului confirmat
(obiective terapeutice) şi iniţierea terapiei.
Consultaţia în cadrul evaluării iniţiale cuprinde:
- anamneză (antecedente familiale şi personale, expunere la nefrotoxice, istoric al afectării renale şi al co-morbidităţilor relevante);
- examen clinic complet;
- bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice: creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată - eRFG, examen sumar de urină, albumină/creatinină urinară, ecografie de organ - renală;
- bilet de trimitere pentru consultaţie de specialitate la nefrolog a pacienţilor cu risc mediu-mare (raport albumină/creatinină peste 300 mg/g, eRFG mai mic de 45 mL/min sau hematurie microscopică de cauză non-urologică), hipertensiune arterială necontrolată.
Iniţierea terapiei include:
- consiliere pentru schimbarea stilului de viaţă: renunţare la fumat, dietă hiposodată, activitate fizică;
- tratament medicamentos vizând controlul presiunii arteriale (conform obiectivului terapeutic individual), al proteinuriei, al declinului eRFG şi al dislipidemiei, după caz;
- educaţia pacientului pentru auto-îngrijire.
- bilanţul periodic al controlului terapeutic (presiune arterială, raport albumină/creatinină urinară, declin eRFG):
- revizuirea medicaţiei (medicamente, doze), după caz;
- evaluarea aderenţei la programul terapeutic (dietă, medicaţie);
- bilet de trimitere - management de caz, pentru investigaţii paraclinice creatinină serică cu determinarea ratei de filtrare glomerulară estimată - eRFG, albumină/creatinină urinară;
- bilet de trimitere - management de caz, pentru evaluare la medicul de specialitate nefrologie.
1.2.1. Consultaţiile preventive sunt consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 - 18 ani privind:
1.2.1.1: Frecvenţa efectuării consultaţiilor se va realiza după cum urmează:
NOTA 1: În cadrul consultațiilor preventive copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 18 ani, beneficiază anual de investigații paraclinice – analize de laborator, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, dacă în anul în care se acordă consultațiile preventive de evaluare a riscului individual, nu au efectuat aceste investigații. Biletul de trimitere se întocmește distict pentru aceste investigații paraclinice cu completarea câmpului corespunzător prevenției.
Investigațiile paraclinice recomandate pentru prevenție sunt:
a.Vârsta cuprinsă între 2 ani şi 5 ani inclusiv:
b.Vârsta cuprinsă între 6 ani şi 11 ani inclusiv
c.Vârsta cuprinsă între 12 ani şi 17 ani inclusiv
NOTA 2: Furnizorul de analize de laborator efectuează fără recomandarea medicului de familie examenul citologic al frotiului sangvin (numai dacă este efectuat de medicul de laborator sau de specialişti cu studii superioare nemedicale care au specializare în hematologie) în cazul în care hemoleucograma completă prezintă modificări de parametri, respectiv efectuează TPHA în situația în care VDRL sau RPR este pozitiv.
1.2.2.1: În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la sân a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minim 12 luni, testare pentru HIV, hepatită de etiologie virală cu virus B şi C, precum şi consiliere pre şi post testare HIV şi lues a femeii gravide.
NOTĂ: În conformitate cu programul de monitorizare, investigaţiile paraclinice şi tratamentele specifice sarcinii pot fi recomandate de către medicul de familie, numai pentru intervalul de timp de la momentul în care gravida este luată în evidenţă de către acesta şi până la 4 săptămâni de la naştere.
care se acordă la cabinetul medicului de familie în mod activ adulţilor din populaţia generală - fără semne de boală - se vor realiza după cum urmează:
1.2.3.1. Toate persoanele asimptomatice cu vârsta între 18 şi 39 ani - o dată la 3 ani calendaristici, pentru care medicul de familie evaluează expunerea la factorii de risc finalizată prin completarea riscogramei pentru grupa de vârstă şi sex corespunzătoare conform anexei nr. 2 C la ordin. Se decontează maxim 2 consultaţii/asigurat în anul în care se realizează evaluarea riscului individual. Pentru persoanele asimptomatice cu vârsta între 18 şi 39 ani depistate cu risc înalt, consultaţiile preventive de evaluare se acordă anual, conform prevederilor de la punctul 1.2.3.2. şi se decontează maxim 2 consultaţii/asigurat, anual.
1.2.3.2. Toate persoanele asimptomatice cu vârsta > 40 ani, anual - pentru care medicul de familie evaluează expunerea la factorii de risc finalizată prin completarea riscogramei pentru grupa de vârstă şi sex corespunzătoare conform anexei nr. 2 C la ordin. Se decontează maxim 2 consultaţii/asigurat, anual.
NOTA 1: În cadrul consultațiilor preventive asigurații asimptomatici cu vârsta peste 18 ani, anual respectiv odată la 3 ani, beneficiază de investigații paraclinice – analize de laborator, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, dacă în anul în care se acordă consultații preventive de evaluare a riscului individual, nu au efectuat aceste investigații. Biletul de trimitere se întocmește distict pentru aceste investigații paraclinice cu completarea câmpului corespunzător prevenției.
Investigațiile paraclinice recomandate pentru prevenție sunt:
NOTA 2: Furnizorul de analize de laborator efectuează fără recomandarea medicului de familie examenul citologic al frotiului sangvin (numai dacă este efectuat de medicul de laborator sau de specialişti cu studii superioare nemedicale care au specializare în hematologie) în cazul în care hemoleucograma completă prezintă modificări de parametri, respectiv efectuează TPHA în situația în care VDRL sau RPR este pozitiv.
(examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz). Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la H.G. nr. 1186/2000.
1.2.4.1: Se acordă o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemo- epidemic suspicionată şi confirmată.
1.2.5.1.: Consultaţia poate cuprinde, după caz, numai serviciul prevăzut la litera a) sau serviciile prevăzute la literele a) şi b); se acordă maximum două consultaţii pe an calendaristic, pe asigurat.
sunt acordate asiguraţilor de pe lista proprie a medicului de familie, în afara cabinetului, în timpul programului de lucru pentru consultaţiile la domiciliu Consultațiile la domiciliu se acordă asiguraţilor nedeplasabili din motiv de invaliditate permanentă sau invaliditate temporară, asiguraților cu boli cronice sau cu un episod acut ce nu permite deplasarea la cabinet, copiilor 0 - 1 an, copiilor cu vârsta 0-18 ani cu boli infecto-contagioase și lehuzelor.
Se consideră consultație la domiciliu, inclusiv consultaţia - examinarea acordată de medicul de familie în vederea constatării decesului.
1.3.1. Consultaţiile la domiciliu acordate de către medicul de familie pentru un asigurat înscris pe lista proprie se decontează astfel: maximum 2 consultaţii pentru fiecare episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice, maximum 4 consultaţii/an pentru bolile cronice şi o consultaţie pentru fiecare situaţie de urgenţă. Informaţiile medicale se înregistrează în fişa medicală.
1.3.2.: Consultaţiile acordate la domiciliul asiguraţilor - maximum 42 de consultaţii pe lună pe medic cu listă proprie de persoane asigurate înscrise dar nu mai mult de 3 consultaţii pe zi.
NOTĂ: consultaţiile la domiciliu se consemnează în registrul de consultații, care va conţine data şi ora consultaţiei, numele, prenumele, semnătura asiguratului sau aparţinătorului, după caz, pentru situația în care nu se utilizează cardul conform prevederilor legale în vigoare.
reprezintă servicii care se oferă opţional în cabinetele medicilor de familie, exclusiv asiguraţilor de pe lista proprie. Aceste servicii sunt acordate numai în cadrul cabinetelor care au dotarea corespunzătoare, iar medicul de familie are competenţă dobândită prin parcurgerea unui program educaţional specific, certificat suplimentar, după caz.
1.4.1 Serviciile adiţionale sunt:
NOTA 1*): Pentru aceste servicii se încheie acte adiţionale la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Decontarea acestor servicii se realizează din fondul aferent investigaţiilor medicale paraclinice, în limita sumelor rezultate conform criteriilor prevăzute în anexa 20 la ordin.
NOTA 2: Numărul maxim de ecografii generale, examene EKG - efectuare şi interpretare şi spirometrii ce pot fi efectuate şi acordate într-o oră, nu poate fi mai mare de 3.
1.4.2.1. Aceste servicii reprezintă consultaţiile ce se acordă asiguraţilor conform pct. 1 subpct.
1.1.2, 1.1.3, 1.1.4 şi pct. 1.3 şi pentru care, suplimentar, după caz, se efectuează ecografie generală - abdomen + pelvis - şi/sau EKG care se transmit medicilor de specialitate din ambulatoriu, în vederea interpretării.
NOTĂ: Consultaţia prevăzută la punctul 1.4.2 nu se decontează ca şi consultaţie prevăzută la pct.
1 subpct. 1.1.2, 1.1.3, 1.1.4 şi pct. 1.3.
sunt reprezentate de eliberarea următoarelor documente: concediu medical, bilete de trimitere, prescripţii medicale, adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri, acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului, documente medicale eliberate pentru copii solicitate la intrarea în colectivitate, conform prevederilor legale în vigoare, precum și eliberarea certificatului medical constatator al decesului, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale, ca urmare a examinării pentru constatarea decesului.
NOTA 1: Activităţile de suport sunt consecinţă a actului medical acordat pentru serviciile prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază.
NOTA 2: Se decontează un serviciu - examinare pentru constatarea decesului, indiferent dacă s-a eliberat sau nu certificatul constatator de deces unui asigurat înscris pe lista medicului de familie.
- intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, acordate asiguraţilor de pe lista proprie a medicului de familie, în timpul programului de lucru în cabinet.
