Intrarea în vigoare a noului Contract cadru a atras dupa sine o serie de modificari în sistemul sanitar românesc. Daca pentru unele specialitati exista plusuri, pentru altele abunda minusurile. Dr. Anca Florea, director Directia Relatii Contractuale din cadrul Casei Judetene de Asigurari de Sanatate Mures a facut o prezentare mai ampla asupra schimbarilor legislative operate.Medicina primara   -au  fost excluse imunizarile (pentru copii, scolari, gravide) ele facând obiectul unui contract distinct pe care îl vor încheia cu DSP   -pentru fiecare caz, casa de asigurari de sanatate deconteaza maximum 4 consultatii pentru acelasi episod de boala acuta/subacuta, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului si a evolutiei cazului, cumult la nivelul medicului de familie si medicului de specialitate din ambulatoriul clinic. Daca cazul este rezolvat la nivelul medicului de familie casa de asigurari de sanatate deconteaza maximum 2 consultatii(erau 3) pentru acelasi episod de boala acuta/subacuta, pe asigurat, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului si a evolutiei cazului.   -servicii medicale de consultatii si diagnostic ce pot fi furnizate la distanta prin sisteme de telemedicina rurala dezvoltate de Ministerul Sanatatii. Aceste servicii reprezinta consultatiile ce se acorda asiguratilor  pentru care, suplimentar, dupa caz, se efectueaza ecografie generala (abdomen + pelvis) si/sau EKG care se transmit medicilor de specialitate din ambulatoriu, în vederea interpretarii. “În judetul Mures functioneaza un astfel de sistem pentru egografie general (de ex.la Miercurea Nirajului, dar nu prin structura Ministerului Sanatatii), deci în acest moment este o activitate în sistem privat“, a explicat dr. Anca Florea.   -în raport cu gradul profesional, valoarea de referinta a prestatiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestatia medicului primar numarul total de puncte aferent serviciilor medicale acordate prin plata pe serviciu medical se majoreaza cu 20%, iar pentru prestatia medicului care nu a promovat un examen de specialitate se diminueaza cu 10%.   Ajustarea numarului total de puncte se aplica din luna imediat urmatoare celei în care s-a depus si înregistrat la casa de asigurari de sanatate documentul privind confirmarea gradului profesional.   “Pâna acum gradul profesional nu era recunoscut la valoarea de referinta a serviciului medical, decât a capitatiei. Astfel, în situatiile de înlocuire a unui medic, când se încheie conventie de înlocuire între medicul înlocuitor si casa de asigurari de sanatate, se va lua în calcul pentru punctajul ”per serviciu“ gradul profesional al medicului înlocuitor pentru perioada de valabilitate a conventiei. Pentru cabinetele medicale individuale, în situatia de înlocuire a medicului titular de catre medicul angajat, se va lua în calcul pentru punctajul ”per serviciu“ gradul profesional al medicului titular“, a precizat dr. Florea.   -de la 1 ianuarie 2013 prescrierea medicamentelor se face on-line si numai în situatii jusitificate prescrierea se face off-line(de ex.lipsa conectare Internet, consultatii la domiciliu). DAR, medicii sunt obligati sa introduca toate prescriptiile off-line în sistemul informatic pâna în ultima zi a lunii sau cel târziu pâna la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale. În caz contrar,”se retine o suma egala cu contravaloarea prescriptiilor medicale electronice off-line neintroduse în sistemul informatic, prescrise si eliberate în cadrul trimestrului“. Casele de asigurari de sanatate  verifica trimestrial componenta prescriere cu componenta eliberare pentru toate prescriptiile medicale electronice off-line.Formularul de prescriptie medicala cu regim special, unic pe tara (formularele autocopiative) se utilizeaza în continuare pentru prescrierea substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope (cu mentiunile corespunzatoare din articolul urmator).   -dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se acorda pentru o perioada determinata ori nedeterminata, în baza unei prescriptii medicale sub forma unei recomandari medicale tipizate conform modelului postat pe site-ul CAS Mures (EVENTUAL DE TIPARI), eliberate de medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, direct sau prin reprezentantul legal. Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara recomandarea se poate face si de catre medicul de familie pe lista caruia se afla înscris asiguratul, aflat în relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate unde este în evidenta si asiguratul, în baza scrisorii medicale/bilet de iesire din spital transmisa de catre medicul de specialitate aflat în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.

Recomandarile care nu contin toate datele prevazute în model nu se vor lua în considerare.

-recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de catre medicii de specialitate din ambulatoriu, inclusiv medicii de familie si de catre medicii de specialitate din spitale la externarea asiguratilor, medici aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, conform modelului postat pe site-ul CAS Mures, numai ca o consecinta a consultatiei medicale raportate la casa de asigurari de sanatate. Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se consemneaza de catre medicul curant al pacientului în registrul de consultatii si fisa de consultatie a pacientului, asupra  necesitatii efectuarii îngrijirilor medicale. Conform ordinului de modificare a normelor, recomandarea trebuie sa contina si codul diagnosticului, conform clasificatiei CIM revizia a 10-a OMS-Lista cu 999 coduri boala, în caractere numerice.

-controlul medical se poate efectua la solicitarea asiguratului sau la solicitarea medicului de familie, nu mai mult de o data pe an. (era în luna în care s-a nascut

-în localitatile urbane, pentru anul 2013, numarul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 800 (era 1000), cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numarului necesar de medici de familie.

Ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice

-au fost suplimentate specialitatile clinice pentru care se încheie contract de furnizare de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinica(Ortopedie pediatrica).

-a fost suplimentata lista serviciilor conexe Neurologie si Neurologie pediatrica, Reumatologie, Ortopedie si traumatologie/ortopedie pediatrica, servicii conexe furnizate de kinetoterapeut: Kinetoterapie individual, Kinetoterapie pe grup, Kinetoterapie pe aparate speciale

-se regasesc si la acest domeniu consultatiile si punctajele aferente  corespunzatoare  consultatiilor ce sunt furnizate la distanta prin sisteme de telemedicina rurala dezvoltate de Ministerul Sanatatii, pentru care nu este necesar bilet de trimitere. În cadrul acestor consultatii este cuprinsa si interpretarea investigatiilor medicale paraclinice transmise de medicii de familie prin sistemul de telemedicina

-contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitatile clinice, specialitatea clinica reabilitare medicala, paraclinice care nu se regasesc în anexa nr. 7 la ordin se suporta de catre asigurati la tarifele stabilite de furnizori si afisate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se elibereaza documentul fiscal, conform prevederilor legale în vigoare, cu indicarea serviciului prestat. În aceste situatii furnizorii de servicii medicale nu elibereaza bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate în sistemul de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate (în perioada 1 iulie 2012 -1 aprilie 2013 în conditiile anterioare se puteau elibera atât bilete de trimitere cât si prescriptii medicale)

Medicii din specialitatile clinice, specialitatea clinica reabilitare medicala au dreptul sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, pentru serviciile medicale care se regasesc în anexa nr. 7 la ordin; în aceste situatii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate în sistemul de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate, cu exceptia situatiilor în care serviciile au fost acordate persoanele beneficiare ale programelor de sanatate curative numai pentru afectiunile ce fac obiectul programelor de sanatate. În aceasta situatie, medicii raporteaza în format electronic casei de asigurari de sanatate, la aceeasi data prevazuta în contract pentru raportarea activitatii lunare, un borderou centralizator cuprinzând CNP-ul/codul unic de asigurare, numarul si seria chitantei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical, numarul curent cu care este înregistrata consultatia în registrul de consultatii, numarul si seria biletului de trimitere/prescriptiei medicale (în perioada 1 iulie 2012 -1 aprilie 2013 în conditiile anterioare se puteau elibera atât bilete de trimitere cât si prescriptii medicale).

-casa de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale clinice si de recuperare – reabilitare a sanatatii, acupunctura, homeopatie si fitoterapie numai pe baza biletului de trimitere pentru alte specialitati (pâna acum pentru acupunctura, homeopatie si fitoterapie nu se solicita bilet de trimitere)

-se mentin specificatiile privind prescrierea medicamentelor, recomandarile pentru dispozitive medicale si îngrijiri la domiciliu de la capitolul Medicina primara

Ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile paraclinice

-initial au fost omise din pachetul de baza investigatia Estradiol si Ex.Radiologic de bazin, ulterior s-a revenit

-a fost introdusa în pachetul de baza investigatia PET – CT care este finantata distinct. Se recomanda numai pentru bolnavii cu afectiuni oncologice, de catre medicii de specialitate din specialitatile clinice oncologie si hematologie, care întocmesc în acest sens un referat de justificare avizat de coordonatorul de program de la nivelul judetului respectiv sau din centrul universitar, dupa caz. Serviciul medical de înalta performanta PET-CT se deconteaza numai daca acesta a fost efectuat pe baza de bilet de trimitere, însotit de decizia de aprobare emisa de comisia de experti de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate care functioneaza conform prevederilor ordinului presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Decizia de aprobare se elibereaza în limita unui numar de maxim 5000 de investigatii la nivel national pentru întreg anul 2013.

Conform Ordinului MS nr, 691/2013 – completarea Ordinului MS si al CNAS nr. 868/542/2011 – aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice utilizat în sistemul asigurarilor sociale de sanatate ”Pâna la data de 30.07.2013 inclusiv, pentru a se putea recomanda investigatia PET-CT se utilizeaza  formularul de bilet de trimitere pentru recomandarea investigatiei paraclinice de înalta performanta CT“.

-antibiograma se deconteaza numai în cazul în care cultura este pozitiva, fara recomandarea medicului de familie sau specialist, pe raspunderea medicului de laborator

Ambulatoriul de specialitate pentru Medicina dentara

-începând cu luna aprilie 2013, pentru domeniul de asistenta medicala dentara nu au mai fost aprobate credite bugetare. În consecinta, nu s-au încheiat contracte cu furnizorii solicitanti pentru perioada aprilie – decembrie 2013. Prin adresa nr. DB 3662/16.04.2013, C.N.A.S. ne-a transmis  comunicatul  Ministerului Sanatatii: „Anul acesta, Ministerul Sanatatii iîsi propune sa aduca mai multa coerenta si ordine în domeniul asistentei medicale stomatologice. Ca urmare, Ministerul Sanatatii evalueaza care sunt cele mai eficiente si eficace servicii de asistenta stomatologica care, la rectificarea bugetara, sa poata fi finantate din FNUASS. De asemenea, Ministerul Sanatatii împreuna cu Colegiul Medicilor Dentisti din România au purtat discutii care se vor concretiza în implementarea unui program de preventie în sanatatea orala“.

Ambulatoriul de specialitate pentru reabilitare medicala

-serviciile medicale-cazuri care se acorda în bazele de tratament, se contracteaza si raporteaza în vederea decontarii pentru un numar mediu de 10 zile de tratament si o medie de 4 proceduri/zi, dar nu mai mult de 2 cure pe an calendaristic, dupa care bolnavul plateste integral serviciile medicale. NOUTATE-Pentru copii cu vârsta cuprinsa între 0–16 ani, casele de asigurari de sanatate deconteaza 4 cure pe an calendaristic.

Activitati de transport sanitar neasistat

-începând cu 1 martie 2013 Serviciile de ambulanta judetene nu mai sunt în contract cu casele de asigurari de sanatate, finantarea acestora se asigura de la bugetul de stat prin bugetul Ministerului Sanatatii. În judetul Mures exista 2 furnizori privati care sunt în relatie contractuala cu CAS Mures pentru activitatea de transport sanitar neasistat

Transport sanitar neasistat al pacientilor cuprinde:

-transportul copiilor dializati cu vârsta cuprinsa între 0 – 18 ani si a persoanelor peste 18 ani cu nanism care nu pot fi preluate în centrele de dializa de adulti, de la centrul de dializa pâna la domiciliul acestora si retur, în vederea efectuarii dializei în unitatile sanitare situate în alt judet decât cel de domiciliu al persoanei respective; transportul copiilor dializati cu vârsta cuprinsa între 0 – 18 ani si a persoanelor peste 18 ani cu nanism care nu pot fi preluate în centrele de dializa de adulti se efectueaza în baza contractelor încheiate între casa de asigurari de sanatate în a carei raza administrativ-teritoriala îsi au domiciliul persoanele dializate si unitatile medicale specializate aflate în relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate din judetul de domiciliu;

-la externare, bolnavii cu fracturi ale membrelor inferioare imobilizate în aparate gipsate, ale centurii pelviene, coloanei vertebrale, bolnavi cu deficit motor neurologic major, bolnavi cu amputatii recente ale membrelor inferioare, bolnavi cu stari casectice, bolnavi cu deficit motor sever al membrelor inferioare, arteriopatie cronica obliteranta stadiul III si IV, insuficienta cardiaca clasa NYHA III si IV, status post revascularizare miocardica (prin by-pass aorto-coronarian) si revascularizare periferica (by-pass aortofemural etc.), malformatii vasculare cerebrale (anevrisme, malformatii arterio venoase) rupte neoperate, malformatii vasculare cerebrale (anevrisme, malformatii arterio venoase) operate, alte hemoragii subarahnoidiene de natura neprecizata, tumori cerebrale operate, hidrocefalii interne operate, BPOC oxigenodependent si care necesita transport la externare, nefiind transportabili cu mijloace de transport conventionale, pot fi transportati inclusiv în alt judet, cu avizul casei de asigurari de sanatate cu care furnizorul de servicii de transport sanitar a încheiat contract; transportul poate fi realizat fie de furnizorul de servicii de transport aflat în relatii contractuale cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care unitatea sanitara din care se externeaza pacientul are încheiat contract de furnizare de servicii medicale, fie de furnizorul de servicii de transport aflat în relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate în a carei raza teritoriala se afla domiciliul pacientului externat, cu respectarea prevederilor anterioare;

-transportul de la si la domiciliu al bolnavilor cu talasemie majora în vederea efectuarii transfuziei.

Furnizori de servicii pentru îngrijiri medicale la domiciliu

-serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acorda de catre furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice autorizate si evaluate în conditiile legii pentru acordarea acestor tipuri de servicii, altii decât medicii de familie, furnizori care încheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acorda pe baza de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, tinând seama de starea de sanatate a asiguratului si de statusul de performanta ECOG al acestuia.

-tariful pe o zi de îngrijire la domiciliu este 50 lei (ERA DE 75lei) În tariful pe o zi de îngrijire sunt incluse costurile materialelor sanitare pentru realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu. Acest tarif se aplica daca pentru fiecare caz sunt recomandate si efectuate minim 4 (erau 8) servicii din lista prevazuta în anexa nr. 24 la ordin. În caz contrar, tariful se reduce proportional, în functie de numarul serviciilor recomandate.

Furnizarea medicamentelor cu si fara contributie personala în tratamentul ambulatoriu

-decontarea pentru activitatea curenta a anului 2013 se efectueaza în ordine cronologica pâna la 60 de zile calendaristice de la data verificarii prescriptiilor medicale eliberate asiguratilor si acordarii vizei „bun de plata“ facturilor care le însotesc, de catre casa de asigurari de sanatate, în limita fondurilor aprobate cu aceasta destinatie.

Durata maxima de verificare a prescriptiilor medicale nu poate depasi 30 de zile calendaristice de la data depunerii acestora de catre farmacie la casa de asigurari de sanatate.

-trimestrializare, respectiv sunt alocate sume pentru fiecare luna, în parte, dintr-un trimestru, care nu poate fi depasita. Suma este monitorizata de Casa de Asigurari de sanatate în functie de raportarea zilnica a farmacistilor

Furnizori de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu

-dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu se acorda pentru o perioada determinata ori nedeterminata, în baza unei prescriptii medicale sub forma unei recomandari medicale tipizate conform modelului postat pe site-ul CAS Mures.

Pentru prioritizarea recomandarii se vor lua în considerare doar recomandarile acordate de medic cu mentiunea « urgenta »- motivata medical.