În doar câteva luni, 77 de unităţi publice din ţară au adus bugetului CNAS un prejudiciu de peste 7 milioane de lei
În perioada 5-30 mai, Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Sănătate au efectuat
acţiuni de control la nivelul spitalelor aflate în relaţii contractuale cu casele judeţene de asigurări
Ciurchea, CNAS: Vom continua astfel de acţiuni pentru a urmări modul în care sunt trataţi pacienţii şi pentru a preveni risipa banilor din sistem

În doar câteva luni, 77 spitale din ţară au adus bugetului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate un prejudiciu de 7 milioane de lei. Aceasta este rezultatul acţiunii de control la nivelul furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate care a avut loc în perioada 5-30 mai. "Pentru neregulile constatate în urma controalelor au fost dispuse sancţiuni pentru lunile în care s-au înregistrat aceste situaţii, respectiv reţinerea unor sume calculate prin aplicarea unui procent de 1%, respectiv 3% la valoarea de contract aferentă lunilor respective, precum şi recuperarea contravalorii FOCG-urilor şi FSZ-urilor identificate ca raportate eronat, în cuantum de 7.078.439 lei", a anunţat CNAS, într-un comunicat de presă. Curierul Naţional a transmis o solicitare Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind perioada care a fost vizată în cadrul controlului din luna mai, însă până la închiderea ediţiei, CNAS nu a transmis niciun răspuns.
Vasile Ciurchea, preşedintele CNAS, a declarat că controalele arată că nu toţi furnizorii de servicii medicale înţeleg că banii din sistemul de asigurări de sănătate trebuie să fie folosiţi în mod responsabil şi eficient şi că acţiunile de control vor continua. "Neregulile constatate cu ocazia acestor controale ne demonstrează că nu toţi furnizorii de servicii medicale înţeleg că banii din sistemul de asigurări de sănătate trebuie să fie folosiţi în mod responsabil şi eficient, în beneficiul pacienţilor. Vom continua astfel de acţiuni împreună cu Ministerul Sănătăţii pentru a urmări modul în care sunt trataţi pacienţii şi pentru a preveni risipa banilor din sistem", a afirmat Vasile Ciurchea.

În perioada 5-30 mai, în baza Ordinului ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui CNAS nr. 482/281/30.04.2014, au fost efectuate acţiuni de control la nivelul furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti aflaţi în relaţii contractuale cu casele judeţene de asigurări de sănătate, respectiv a municipiului Bucureşti.
Echipele mixte, constituite din reprezentanţi ai CNAS, ai caselor de asigurări de sănătate judeţene/municipiului Bucureşti şi ai direcţiilor de sănătate publică judeţene/municipiului Bucureşti, au verificat 77 de spitale din toată ţara, care au în structura lor secţii de chirurgie.

Urgenţele medicale, neconsemnate în evidenţele UPU/CPU

În urma acţiunii de control, în 37 de spitale au fost constatate neconcordanţe între datele din FOCG (Foaie de Observaţii Clinice Generale)/FSZ (Foaie de Spitalizare de Zi) şi criteriile de internare pentru cazurile de spitalizare continuă sau de zi. Astfel, au existat cazuri în care urgenţele medicale nu s-au regăsit consemnate în evidenţele UPU/CPU sau aveau bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice/bilet de internare sau codurile de boală raportate spre decontare nu se încadrează în lista urgenţelor medico-chirurgicale, cele mai multe dintre acestea fiind servicii medicale efectuate la cererea pacientului.
În 60 de spitale au fost constatate deficienţe referitoare la modul de întocmire şi completare a foilor de observaţii sau spitalizare. Prin urmare, s-a constatat existenţa unor neconcordanţe între datele înregistrate în FOCG şi datele clinice la nivel de pacient care au fost operate în format electronic şi raportate spre validare la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, precum şi neconcordanţe între diagnosticul de internare, intervenţiile chirurgicale efectuate şi foaia de observaţie clinică - terapie intensivă şi proceduri codificate eronat.

Modificarea datei externării

De asemenea, au existat cazuri în care s-au constatat în foile de observaţie sau spitalizare modificarea datei externării, diagnosticele secundare nu au fost susţinute prin examene clinice, paraclinice şi tratament sau existenţa unor neconcordanţe între diagnosticul de internare, intervenţiile chirurgicale efectuate şi foaia de observaţie clinică - terapie intensivă.
Au mai existat Foi de Spitalizare de Zi întocmite numai pentru efectuarea de investigaţii medicale paraclinice, neeliberarea de prescripţii medicale electronice pacienţilor la externare sau nu a fost codificat diagnosticul la internare. În plus, procedurile zilnice efectuate nu au fost completate în ordine cronologică, nu au fost consemnate medicamentele/materialele sanitare folosite, investigaţiile paraclinice efectuate, sau nu a fost completată epicriza la închiderea acestora şi nici nu au fost menţionate seria/ numărul certificatului de concediu medical acordat la externare şi /sau a prescripţiilor medicale la externare sau nu au fost completate toate câmpurile privind datele de identificare a pacientului (adresa, calitate asigurat/ coasigurat, tipul şi criteriul de internare).
S-a mai constatat lipsa semnăturii/parafei medicului curant, nesemnarea epicrizei de către medicul curant, nesemnarea/ neparafarea foilor de evoluţie şi tratament, neconsemnarea codului numeric personal la întocmirea FOCG/FSZ sau Foi de Observaţii Clinice Generale semnate şi parafate la rubrica "medic curant" de medici care au contract individual de muncă încheiat cu spitalele doar pentru efectuarea gărzilor.

33 de spitale nu au întocmit decontul de cheltuieli care se eliberează pacientului

De asemenea, din cei 77 furnizori de servicii medicale spitaliceşti controlaţi, 33 nu au întocmit decontul de cheltuieli care se eliberează pacientului pentru serviciile medicale prestate.
Conform prevederilor Ordinului ministrului Sănătăţii nr. 1100/2005, acest document trebuie întocmit la externarea pacientului în trei exemplare, din care un exemplar se înmânează pacientului, unul rămâne anexat la foaia de observaţie, iar al treilea exemplar se transmite şi se păstrează la compartimentul financiar-contabil.
Au fost identificate situaţii în care decontul de cheltuieli din FOCG nu include şi valoarea investigaţiilor paraclinice (analize de laborator, examene radiologice şi investigaţii de înaltă performanţă) suma aferentă acestora fiind zero, deşi există investigaţii paraclinice efectuate în laboratoarele proprii ale spitalului.
În 22 de unităţi sanitare controlate, echipele de control au constatat faptul că, până la data efectuării controlului, nu au fost raportate către casa de asigurări listele de prioritate a cazurilor programabile, conform prevederilor Ordinului MS/CNAS nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, cu modificările şi completările ulterioare, Anexa nr. 17, art. 15 alin.(3). Acest ordin prevede că, pentru încadrarea în sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate, spitalele vor întocmi liste de prioritate pentru cazurile programabile, dacă este cazul, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală, a cazurilor care necesită internare în secţiile de obstetrică şi neonatologie şi a bolilor cu potenţial endemo-epidemic. Odată cu raportarea ultimei luni a fiecărui trimestru, spitalele au obligaţia să depună la casa de asigurări de sănătate numărul cazurilor programate aferente trimestrului respectiv.

Servicii plătite de pacient, decontate şi de CAS

Au fost identificate şi situaţii în care au fost efectuate servicii medicale la cererea asiguratului, contra cost, care au fost totodată raportate, validate şi decontate de CAS în aceeaşi lună. Tot în cadrul acestor spitale au fost întocmite pentru acelaşi pacient, în aceeaşi zi, atât FOCG cât şi FSZ, acestea fiind, de asemenea, raportate, validate şi decontate de CAS în aceeaşi lună.
În unele spitale s-a constatat că nu erau asigurate toate medicamentele şi materialele sanitare pentru pacienţii internaţi în regim de spitalizare continuă, precum şi neconcordanţe între prescripţiile medicale din FOCG şi eliberarea medicamentelor din farmacia spitalului, conform condicilor de medicamente.

Sursa