În perioada 24–25 octombrie va avea loc la Cluj-Napoca un nou Congres naţional de obstetrică şi ginecologie, al XVI-lea, precedat de al şaselea curs „Ian Donald“. În aceeaşi perioadă, va fi inaugurat centrul Imogen, dedicat cercetării fundamentale şi clinice a proceselor fiziologice şi fiziopatologice de la nivelul sistemului nervos central, începând cu perioada in utero. Aşa s-a constituit pretextul unei discuţii cu prof. dr. Florin Stamatian, preşedintele Societăţii Române de Obstetrică şi Ginecologie (SOGR) şi al Asociaţiei de Medicină Perinatală – despre performanţe, frustrări, butoane apăsate numai de sus şi priorităţi mai mult sau mai puţin ignorate.
– Care sunt temele pe care le abordează congresul de la sfârşitul lunii octombrie?
– Congresul de obstetrică şi ginecologie de anul acesta abordează două teme stringente. În primul rând, este vorba de hipertensiunea asociată sarcinii şi de complicaţia ei majoră, preeclampsia, urmată de criza eclamptică. Este o afecţiune cu repercusiuni pe mai multe organe, poate să ducă la afectarea sistemului nervos central, afectarea cordului, ficatului, rinichiului şi pancreasului, poate duce la edem pulmonar şi la deces, după cum poate să lase urmări pentru toată viaţa. În acelaşi timp, este cauză de complicaţii fetale: întârziere de creştere intrauterină, suferinţă fetală cronică şi tot cortegiul de complicaţii, de la naşterea prematură până la moartea intrauterină. Azi se pune mare accent pe prevenţie, monitorizare, pe diagnostic precoce şi atitudine terapeutică precoce, însă partea cea mai delicată este că nu se cunoaşte încă mecanismul de producere. Există factori favorizanţi, cum ar fi primiparitatea, creşterea excesivă în greutate, sarcina gemelară, sunt câteva teorii, cum ar fi teoria imunologică ori cea care vorbeşte de un mecanism comun cu tulburările endoteliale vasculare. Sunt anumite gene care ar putea fi implicate – serviciul nostru a studiat 14 gene implicate în afectarea endotelială, dar loturile fiind mici, nu am putut determina statistic dacă le putem folosi pentru diagnostic sau pentru stabilirea unei etiologii a preeclampsiei. De mult este aşteptat cel care va descoperi mecanismul de apariţie a bolii.
– Iar cealaltă temă?
– Celălalt subiect este o altă preocupare la nivel mondial, endometrioza. Ea poate fi cauză de dismenoree, dureri pelvine care pot să determine persoana în cauză să-şi ia concediu la menstruaţie, dar în acelaşi timp poate fi implicată şi în sterilitate. Dacă endometrioza ovariană poate fi rezolvată relativ uşor, prin intervenţie laparoscopică, endometrioza cu localizare în spaţiul retrovaginal sau cea peritoneală extinsă necesită tratament combinat: medicamentos şi chirurgical. Sunt două subiecte atractive pentru noua generaţie de ginecologi şi obstetricieni. Congresul va fi precedat de un curs organizat în colaborare cu şcoala „Ian Donald“, societate mondială din care fac parte peste 100 de ţări, conduse la nivel naţional de câte o echipă. În România, responsabili suntem eu şi profesorul Radu Vlădăreanu. Anul acesta, cursul va constitui un fel de „mise à jour“, o aducere la zi a informaţiilor din domenii precum diagnosticul prenatal, ecografia invazivă, amniocenteza, preeclampsia, predicţia prematurităţii şi tratarea ei.
Unde investeşti mai întâi?
– Care este situaţia obstetricii şi ginecologiei la noi – unde credeţi că s-au făcut cele mai mari progrese şi unde au stagnat lucrurile?
– Sunt încă foarte multe lucruri de făcut. Acum se cumpără aparatură de vârf, sunt dotate marile centre – mai ales marile centre universitare au astăzi maşina-minune, ecograful, dar nu poţi să rezolvi totul cu ecograful... Este nevoie ca mama şi copilul, care şi în studenţia mea erau o prioritate naţională, să fie cu adevărat o prioritate naţională. Şi e greu să spui unde investeşti mai întâi: în programele de FIV? În programele de prevenire ale prematurităţii? De diagnostic prenatal şi screening prenatal pentru diverse afecţiuni? În programele de diagnostic şi terapie a endometriozei? Sunt o mulţime de subiecte care necesită investiţii şi organizare. S-au făcut şi paşi foarte mari, au existat câteva programe naţionale care au încercat să dreagă lucrurile, însă avem aceeaşi problemă ca în toate ramurile medicale – subfinanţarea. La începutul anului ne-au întrebat cam de câţi bani am avea nevoie, au alocat pentru trimestrul I şi n-am mai văzut alţi bani în trimestrele II şi III. Dar se pare că până la sfârşitul anului se vor mai aloca. Meseria mea e strâns legată de ramura de neonatologie – şi acolo sunt multe programe, ar mai fi unele necesare şi din păcate lipsesc, dar şi cele care există sunt subfinanţate. Ce se întâmplă, de fapt, este următorul lucru: nu se poate împărţi uniform medicina pe tot teritoriul patriei.
– Puteţi detalia?
– Nu trebuie ca toate spitalele din ţară să aibă ecograf de ultimă generaţie, nu. Dar pune la punct câteva centre regionale puternice care să poată acoperi toată această patologie obstetricală! S-a încercat împărţirea unităţilor sanitare pe niveluri, I, II şi III, iar cele de nivel III să facă un fel de arondare a celorlalte unităţi de la care să primească patologia obstetricală. La încadrarea spitalelor, toţi s-au zbătut să fie de nivel III, pentru că era vorba de o dotare mai specială, dar nu trebuie să fie aşa, trebuie să fie câteva care primesc aceste cazuri. Dincolo de asta însă, ce te faci că în România, aproape 30% din femeile însărcinate nu sunt luate în evidenţă! Este îngrozitor să vorbeşti despre înalta performanţă, de diagnostic prenatal prin detectarea ADN-ului fetal în circulaţia maternă, iar, pe de altă parte, să vorbeşti de asistenţa primară şi de supravegherea prenatală a femeii însărcinate, lucruri absolut obligatorii şi care din păcate scapă medicului de familie. De ce să nu recunoaştem că există încă familii care nu îşi permit să meargă o dată pe lună în cel mai apropiat orăşel unde există un specialist ginecolog. De ce să nu recunoaştem că unele analize din supravegherea sarcinii nu sunt prinse în programul de luare în evidenţă a femeii gravide, se fac contra cost şi nu toată lumea şi le permite. Deci nici nu ştiu de unde ar trebui să începem. Sigur că, din locul unde sunt eu, primul gând mă duce la un centru foarte puternic încât să pot să ating performanţe extraordinare. Dar vă daţi seama care e insatisfacţia şi cât de frustraţi ne putem simţi. Noi nu avem o reţea de chirurgie infantilă şi o reţea de chirurgie cardiacă a nou-născutului şi a copilului mic. Iar ca să duci toate cazurile în străinătate este absolut imposibil.
O asistentă la două/zece incubatoare
– Din câte ştiu, un prematur înseamnă costuri mari pentru unitatea medicală. Îşi recuperează spitalul banii?
– Un prematur mic ajunge să coste 3.000 de euro pe zi! Iar când pleacă acasă, spitalul primeşte 1.800 de lei prin decontarea pe caz rezolvat, pentru toată perioada. Sigur că se compensează şi de la alte cazuri, mai intervin şi programele care susţin financiar. Dar totuşi diferenţa e mare. Eu zic că dacă ar apărea programul de asistenţă a prematurităţii s-ar rezolva multe lucruri. Avem un mare câştig în ultimii ani prin dezvolta
rea terapiei intensive a nou-născutului. Neonatologii ştiu şi pot să salveze copiii aceia de 600 de grame. Gândiţi-vă că în 1995, noi declaram „avort“ nou-născutul de 990 de grame şi nu îi acordam nicio îngrijire. Acum îl declarăm „naştere“ la 550 de grame, desigur şi în funcţie de vârsta gestaţională. Rata de salvare a acestor copii a crescut simţitor, s-au făcut progrese. Dar e atâta loc de mai bine... Dacă înainte foloseam numai ecografia în screening, acum folosim şi dublul, şi triplul test, şi IRM-ul. Am plecat de la stetoscopul obstetrical în ’90 şi am ajuns azi la un nivel care costă. E foarte frumos, dar trebuie înţeles că medicina costă.
– În ultima vreme, am auzit mai des menţionată problema subdimensionării personalului medical decât a banilor.
– Eu nu am chiar o imagine generală pe ţară, dar n-aş putea să spun că medicii obstetricieni lipsesc. Personalul mediu este cel care lipseşte, şi asta pentru că normativul nu e bun. Nu se dă drumul la posturi, trebuie să-mi plece şapte în străinătate ca să angajez o persoană. E drept, s-a mai revenit, teoretic: dacă se pensionează cineva, se scoate postul respectiv la concurs. Apoi, unele spitale sunt vechi, altele sunt puţin performante şi au cheltuieli indirecte mari – cu personalul, cu utilităţile. În total, aceste cheltuieli ajung să reprezinte 70% din bugetul spitalului, ceea ce este inadmisibil! Nu poţi să dai vina numai pe manager, dar dacă vrei să ai performanţă la terapie-intensivă copii, trebuie să ai o asistentă la două incubatoare maximum, nu o asistentă la zece incubatoare. Trebuie să poţi să asiguri toate turele cu asistente, nu cum se întâmplă acum, să ai o asistentă care e de serviciu de noapte pe un palier întreg. Nu e corect. Şi da, resimţim încă şi faptul că cei care se specializează şi ar putea face lucruri bune aici iau calea Vestului. Este greu să revină. Dar dacă le-am oferi perspective aici...
– În ce măsură sunt implementate ghidurile şi protocoalele în secţiile de obstetrică?
– Cu asta mă pot mândri, că datorită unei bune colaborări între SOGR, Comisia din Ministerul Sănătăţii şi Colegiul Medicilor, am reuşit să avem toate ghidurile scrise, discutate serios, punct cu punct, de colective din toată ţara, ceea ce nu ştiu dacă există în alte specializări. Ghidurile au fost trimise pentru comentarii, şi prin întâlniri directe, şi pe email, au fost refăcute, au primit aprobarea finală, au fost publicate pe site-ul societăţii şi fiecare unitate a primit catastiful. Din câte ştiu, 90% din spitale, cel puţin cele de nivelurile II şi III, şi-au făcut protocoale proprii pe baza ghidurilor, şi, dacă nu le-au făcut încă, le fac acum. Pentru că sistemul de acreditare a spitalelor cere să ai protocoalele proprii vizate anual. Nu fac acelaşi lucru unităţile de nivel II şi de nivel III, există o autofixare a limitei de autocompetenţă: ăsta e protocolul meu, atâta pot, mai departe trimit cazul unităţii care poate.
– Cum stăm cu infecţiile nosocomiale în secţiile de OBG din spitale?
– Depinde cum şi le raportează fiecare (râde). Se duce o luptă serioasă pentru păstrarea curăţeniei şi, cum e la modă acum, pentru toate există un protocol, inclusiv pentru cum mături. E un lucru benefic apariţia sistemului privat, este o concurenţă, şi atunci te străduieşti să atingi acelaşi nivel, pe cât posibil. Cheltuielile diferă pe multe paliere, dar curăţenia costă la fel şi la privat, şi la stat. Sunt controale destul de dese şi, în mare, eu zic că problema asta nu e primejdie publică la această oră.
Planuri pe termen lung
– Revin, cu riscul să vă întristez. Există o şansă pentru acei cel puţin 30% de care vorbeaţi mai devreme?
– Există încă în România sate neelectrificate, sate în care ambulanţa nu poate să ajungă. Poţi să zici că e prin lipsa de grijă a edililor, prin lipsă de viziune, de fonduri, prin lipsă de stabilire a priorităţilor. Dar vedeţi că viaţa ne-o ia mereu înainte şi ne creează alte priorităţi. Sunt unele obiective pe termen scurt, care costă mult şi la care nu poţi să renunţi, trebuie să găseşti cumva o modalitate să le rezolvi. Poate că, ştiu şi eu, banii pe care îi investim în securizarea frontierelor – dar şi lucrul ăsta e necesar, pentru că am intrat în Comunitatea Europeană –, poate că din banii ăia s-ar fi putut electrifica satele. Astea nu sunt lucruri pe care să le rezolvăm astăzi. Dar trebuie să faci şi lucruri pe termen lung, iar pentru asta trebuie să ai oameni pregătiţi. Şi atunci investeşte în învăţământ, în sănătatea primară, lasă-ţi ceva bani pentru asta. Până când ajungi să ai centre puternice în toate oraşele, fă-ţi centre puternice de diagnostic şi tratament regionale. Descentralizează puţin, prea sunt toate butoanele la nivelul Guvernului, lasă populaţia sau administraţia publică să-şi aleagă ce tip de asistenţă medicală îi trebuie în localitatea respectivă. Dacă ai, de exemplu, o localitate îmbătrânită, fă un centru de geriatrie şi de îngrijiri paliative, iar în oraşul de alături, dacă ai o populaţie mai tânără, pune la punct un centru pe obstetrică, pe cardiologie, pe medicină internă, iar restul – cu timpul. Dar pentru asta ar trebui să existe un plan, nu să se schimbe totul de la o zi la alta. Şi trebuie investit. Vă dau un exemplu: în 1992, când am început să am acces şi să mă plimb în Europa, grecii şi turcii erau la acelaşi nivel cu noi, nivelul de atunci. Au investit enorm, în privat şi la stat. Au investit în noua generaţie. Au facilitat burse, tinerii au cutreierat lumea şi după doi-trei-patru ani, s-au întors acasă şi au venit cu un proiect, cu idei, păstraseră legătura între timp cu cei ţară, şi au făcut centre puternice în care au putut să-i înveţe şi pe alţii. Numai participarea la congrese sau să stai afară o lună nu sunt suficiente. Trebuie să ne integrăm în Europa cu totul, nu numai prin filieră AKH Viena. Şi culmea e că te duci în Austria şi te operează tot români. Trebuie finanţare, flexibilitate şi gândire creativă şi multidisciplinară.
– Eventual oamenilor care se întorc să li se acorde facilităţi fiscale.
– Da, creează-le condiţii. Uitaţi, nu ştiu dacă e bună sau nu ideea cu drumurile rapide, dar fă-le, nu te opri la stadiul de promisiuni. Eu nu cred că ne trebuie acum trenul ultrarapid, cum e în China, dar repară căile de rulare, avem nevoie de şosele. Infrastructura este esenţială şi pentru medicină, şi pentru obstetrică. Nu poţi duce nou-născutul cu elicopterul, nu îi face bine. Pentru naşterea prematură batem moneda că cel mai bun incubator este uterul, deci fătul să fie transportat in utero. Ei, nu întotdeauna apuci. Şi dacă nu ai şosele şi nici mijloace de transport rapide... Există un SMURD special dotat pentru transportul nou-născuţilor, dar nu e suficient. Uitaţi-vă, unora le place să recunoască şi altora nu, dar dacă s-a investit în SMURD, a ajuns ce este azi. I-am spus şi doctorului Arafat, dacă n-ar fi stat zece ani la conducerea sistemului şi s-ar fi retras la Târgu Mureş, se dezvolta Târgu Mureşul, dar în rest – prea puţin. Aşa, a fost un program pe termen lung care chiar a fost urmărit să se deruleze, cu tenacitate şi ambiţie, un program care nu s-a schimbat de la o derulare la alta. În urmă cu vreo 15 ani a fost demarat un program pentru chirurgia cardiovasculară, s-au creat institutul de la Timişoara, cel la Cluj, de la Iaşi; la Tg. Mureş şi la Bucureşti existau deja. Acel program trebuia continuat, nu să ajungă institutul timişorean să se plângă că i s-a stricat angiograful şi nu are cum să cumpere altul. Trebuie să menţii nivelul la care ai adus un lucru şi în fiecare an să îi adaugi ceva, dar nu să spui „Gata, am făcut şi nu ne mai ocupăm”.
