Subsemnatul Dr. Serban Paul, medic primar de medicina de familie in mediul rural de 26 de ani, cu domiciliul in comuna Nicseni, judetul Botosani, presedinte al Asociatiei Medicilor de Familie din judetul Botosani, doresc sa va aduc la cunostinta urmatoarele:

Dupa cum se stie, in Romania functioneaza un sistem de asigurari de sanatate incepind cu anul 1998. In baza legislatiei de atunci, Legea nr 145/1997, Contractul-cadru care stabilea conditiile in care se puteau desfasura toate activitatile reglemetate de legea respectiva, era negociat, subliniez faptul ca era negociat, de reprezentantii Colegiului National al Medicilor din Romania si reprezentantii Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Acest lucru s-a intimplat pina in anul 2002 cind, Ordonanta de Urgenta nr. 150/2002 a abrogat Legea nr 145/1997 si a scos de la “negocieri” Colegiul National al Medicilor din Romania, acceptindu-se doar “consultari” cu acestia, desi Codul civil prevede ca un contract- cadru se “negociaza”.

• Acest lucru a dus la transformarea contractelor dintre furnizorii de servicii medicale si casele de asigurari de sanatate, din “contracte negociate”, in “contracte de adeziune”, in care, dupa cum bine se stie, clauzele sunt stipulate doar de o singura parte contractanta, in cazul nostrum de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, care este desemnata prin lege, de catre Ministerul sanatatii, sa elaboreze aceste contracte-cadru si normele de aplicare ale acestora desi, din punct de vedere institutional, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate nu are statut de institutie cu drept de emitere de acte legislative(Contractul-cadru are caracter de “lege speciala”), ci doar de ordine de presedinte al CNAS, intrucit presedintele CNAS are functie echivalenta cu cea a unui secretar de stat, chiar daca este numit de primul ministru al guvernului, iar aceste ordine pot fi aplicate doar daca sunt publicate in Monitorul Oficial al Romaniei.

Contractele de adeziune, datorita mecanismului de formare a acestora, reprezinta terenul propice pentru prezenta unor fenomene juridice cum ar fi clauzele abusive, pentru ca sunt gindite unilateral doar de una dintre parti, redactarea clauzelor fiind favorabila doar partii care a redactat aceste clauze si mai putin favorabil celeilate parti, adica furnizorilor de servicii medicale.

• Bineinteles ca nici contractele noastre nu fac exceptie de la aceasta regula, aceste contracte au devenit, in timp, tot mai incarcate de clauze “obligatorii” in sarcina furnizorilor, asociate cu sanctiuni mai mici sau mai mari daca nu sunt respectate “obligatiile” contractuale, iar in sarcina caselor de asigurari, tot mai putine si fara nicio sanctiune asociata, in cazul nerespectarii acestor obligatii de catre casele de asigurari. 

In Hotaririle de Guvern care aproba aceste Contracte-cadru se stipuleaza ca raporturile dintre casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale sunt “raporturi civile”, precum si faptul ca modelele de contract, desi sunt obligatorii, “pot fi prevazute  clauze suplimentare negociate intre partile contractante”. Cu toate acestea, nu ni s-a permis sa negociem alte clause, in schimb, casele de asigurari judetene si-au permis sa introduca alte clauze suplimentare care nu au fost negociate nici macar cu reprezentantii organizatiilor noastre profesionale, ca sa nu mai vorbim de negocieri directe intre furnizor si reprezentantii casei de asigurari de sanatate.

• Pentru ca la semnarea contractelor nu ne erau inminate nici macar contractele, in sine, ca sa le citim continutul, ci doar ultima pagina a contractului pe care, noi furnizorii, eram obligati sa le semnam in alb, fara a exista semnaturile reprezentantilor casei de asigurari de sanatate, in anul 2004, in cadrul Adunarii Generale a Colegiului National al Medicilor din Romania, m-am ridicat in plenul sedintei la care participa ministrul sanatatii de atunci, presedintele CNAS de atunci si directorul general al CNAS de atunci, actualul presedinte CNAS de acum, si am spus ca suntem obligati sa semnam contractele de furnizare de servicii in alb, fara sa ne fie date sa le citim, fara sa fie semnate de reprezentantii casei de asigurari si ca nu ni se permite sa negociem nicio clauza.

CNAS a trimis corpul de control la casa de asigurari de sanatate Botosani, unde a constatat ca nu am spus prostii, iar casa judeteana a trimis corpul de control la cabinetul medical pe care il reprezint, ca sa mi se “astupe gura”. Numai ca acel control nu a descoperit nereguli in activitatea mea profesionala, ci tot in sarcina casei de asigurari. Controlul fiind unul de fond, pe ultimii 3 ani de contract, am aratat ca nu au fost respectate prevederile legale in ceea ce priveste acordarea unor sporuri privind derularea activitatii noastre in conditii deoasebite, spor legiferat si precizat ca trebuie aplicat in Contractele-cadru in vigoare la cea vreme, ceea ce intra in obligatiile contractuale ale casei de asigurari. Motiv pentru care am ajuns in instanta de judecata si, dupa 3 ani de procese(2005-2008), mi s-a dat cistig de cauza, casa de asigurari fiind obligata sa-mi plateasca toate drepturile banesti cuvenite pe perioada celor 3 ani de contract, verificati de propriul corp de control.

• Din pacate, la vremea respectiva, colegii mei care erau in aceeasi situatie, nu au dorit sa mi se alature acestui demers de teama “represaliilor” din partea casei de asigurari. Totusi, in urma acestui proces, cel putin in judetul Botosani, au inceput sa se acorde aceste sporuri in mod corespunzator tuturor celor care se incadrau in criteriile prevazute de ordinul care aproba aceste sporuri. Fiind ca aceasta situatie era valabila la toate casele de asigurai de sanatate din tara, reprezentantii asociatiilor profesionale au facut presiuni asupra acestora, aducind ca argument juridic precedentul creat de mine in instanta si au inceput sa se acorde si altor colegi din alte judete care indeplineau criteriile prevazute in ordinul de acordare al sporului, desi nu primeau, pina atunci,  nimic sau mult mai putin decit era prevazut.

Cu toate acestea, lucrurile au evoluat mai departe, cu introducerea altor clauze abuzive in contract, epuizindu-se literele alfabetului roman si trecind la numerotarea cu cifre.

• In anul 2010 am atacat in instant Hotarirea de Guvern care aproba Contractul-cadru de la acea vreme, pentru unele clauze abusive prezente in contract, instanta dindu-mi si de aceasta data castig de cauza. Este adevarat ca de data aceasta am avut alaturi si alte asociatii profesionale judetene, nu toate, doar citeva. Clauzele nu au disparut din contractele urmatoare, se regasesc si astazi.

De asemenea este adevarat ca, in ultimul timp, sunt consultati reprezentantii organizatiilor nostre profesionale dar aceste consultatii se realizeaza in urma unei “greve” din anul 2010 cind marea majoritate a medicilor de familie am decis sa ne incetam activitatea cabinetelor, asigurind doar eventualele urgente, pentru a fi ascultati. S-a uitat si acest lucru.

Fiind vorba doar de “consultari”care, chiar daca sunt consemnate intr-un proces verbal, sunt luate doar cu titlu de inventor si ce apare in actele definitive publicate in Monitorul Oficial al Romaniei, sunt tot cele decise de CNAS.

• In continuare, majoritatea caselor de asigurari judetene refuza negocierea unor clauze suplimentare introducind, in schimb clauze suplimentare stabilite doar de ei, fara consultarea reprezentantilor organizatiilor profesionale sau a furnizorilor care sunt parte contractanta. Chiar daca se depun hirtii oficiale, cu numar de inregistrare, in care se solicita discutarea de clause suplimentare, cum este cazul nostrum, nu numai ca nu se discuta dar nu se da nici macar un raspuns in termenul legal de 30 de zile. In schimb, la semnarea contractelor care, acum ne sunt inminate in intregime, nu doar ultima pagina, fara a fi semnate, in continuare, de reprezentantii legali ai casei de asigurari, gasim clauze suplimentare fata de modelul de contract, introduse abuziv de reprezentantii caselor de asigurari.

Se cunoaste foarte bine faptul ca activitatea noastra se deruleaza pe baza unor formulare tipizate, oficiale si obligatorii, introduce de CNAS, care constituie documente medico-legale. Aceste formulare au fost “complicate”, prin introducerea unei multitudini de rubrici si rubricute care, conform normativelor in vigoare, suntem obligati sa le completam pe toate, iar omiterea completarii unei singure rubrici, atrage dupa sine sanctiuni materiale care reprezinta contravaloarea actului medical respective, a contravalorii prescriptiei medicale daca greselala este la un astfel de formular, chiar daca pacientul trebuie si are dreptul sa beneficieze de acea prescriptive medicala sau procente substantiale din venitul “per capita”, fara a se discuta daca acest lucru s-a produs cu buna stiinta sau dintr-o simpla eroare de soft medical, cu care operam, sau o eroare umana care nu pune sub niciun fel in pericol viata pacientului. 

• Reprezentantii caselor de asigurari nu fac niciun fel de “investigatie” ca sa vada care este situatia reala care a dus la acel eveniment, iar daca fac acest lucru, nu au importanta argumentele furnizorului. Se motiveaza ca “neintemeiate” acele argumente si se aplica sanctiunea ca atare, prin retinerea contravalorii asa-zisului “prejudiciu” creat, cu majorari si penalitati, din venitul cabinetului, cu prima ocazie cind se face virarea drepturilor banesti ale furnizorului.

Totusi, raporturile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate nu sunt raporturi de angajat-angajator, contractele incheiate intre furnizori si casele de asigurari de sanatate nu sunt “contracte de munca”, iar raporturile dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate sunt “raporturi juridice civile”. In aceste conditii, casele de asigurari de sanatate nu au “titlu executoriu” de imputare a contravalorii unor “prejudicii”, pentru ca acest lucru nu a fost stabilit de o instanta judecatoreasca, care da si titlul executoriu, ci este stabilit in mod arbitrar de casa de asigurari si face imputarile ca atare.

• Se stie foarte bine dar se omite aceasta prevedere din Codul civil ca, in situatia contractelor de adeziune cu clauze standard prestabilite, asa cum sunt contractele dintre furnizorii de servicii medicale si casele de asigurari de sanatate, interpretarea clauzelor se face in favoarea partii care se obliga, adica in favoarea furnizorului, ori aceasta prevedere nu se aplica deloc.

De asemenea, casele de asigurari de sanatate, printre putinele obligatii pe care le au, au obligatia de a atentiona furnizorii de servicii medicale atunci cind fac o greseala/eroare in activitatea de derulare a contractului, care este o obligatie de coerenta a contractului si poate fi inclusa, chiar daca nu este precizata in mod expres in contract, in cadrul derularii cu “buna credinta” a unui contract. Ori, in conditiile in care casele de asigurari de sanatate nu-si respecta aceasta obligatie contractuala, conform prevederilor art. 1534 din Codul civil, debitorii, adica furnizorii de servicii medicale, in cazul nostru, sunt exonerati de plata prejudiciului presupus. Cu toate acestea, casele judetene continua sa impute bani furnizorilor.

• Se cunoaste foarte bine si situatia cu sumele imputate medicilor de familie care au lucrat in centrele de permanenta in perioada 2009-2011. In multe judete aceste sume au fost imputate fara sa existe titlu executoriu, chiar inainte de a exista decizia definitiva a Inaltei Curti de Casatie si Justitie, doar pe motivul ca acele sume ar creste ca urmare a aplicarii majorarilor si penalitatilor, desi nci macar in sentinta definitiva nu este precizat faptul ca sumele respective s-ar recupera prin actualizare la zi, cu majorari si penalitati. 

Acum, in urma promulgarii Legii nr. 149/2014 care precizeaza foarte clar ca exonereaza de la plata acestor sume medicii de familie din centrele de permanenta si in decurs de maxim 6 luni le vor fi returnati banii celor carora li s-au retinut acele sume, fara a exista titlu executoriu, casa de asigurari de sanatate Botosani, de exemplu, care a deschis procese tuturor mediclor care au activat in centrele de permanenta din judet in perioada 2009-2011, a cerut aminarea sentintelor din aceste procese pina la “aparitia normelor de aplicare a acestei legi”, norme despre care nu se face vorbire nicaieri in lege, desi avocatul apararii a sustinut ca o data cu promulgarea Legii nr. 149/2014 si publicarea ei in Monitorul Oficial al Romaniei, procesele respective au ramas fara obiect.

• Nu in ultimul rind as dori sa fac citeva mentiuni si despre medicii de familie din rural care, sunt nevoiti sa lucreze in conditii total diferite de cele din urban. Chiar daca au existat acele ordine de acordare a unor sporuri pentru conditii deosebite, mediclor de familie si specialistilor din ambulatoriile de specialitate, acestea au foat acordate, de-a lungul timpului si in present, in mod discretionar, nu pe criteriile obiective prezentate in actul normativ, ci dupa bunul plac al celor care s-au perindat la conducerile caselor de asigurari de sanatate.

In loc ca aceste sporuri sa cresca, pentru a stimula medicii de familie sa se indrepte si catre mediul rural, iar cei care lucreaza deja acolo sa fie stimulati sa ramana in continuare, ori de cite ori au fost schimbate aceste ordine, criteriile incluse au fost concepute in asa fel, incit marea lor majoritate a celor care lucreaza in rural sa primeasca sporuri mai mici sau deloc.

La fel se intimpla si acum, cind se doreste schimbarea actualului ordin, in vigoare, care duce la diminuarea sporurilor ce urmeaza a fi acordate, ordin prin care majoritatea medicilor din rural pierd aceste bonificatii pentru conditiile in care isi desfasoara activitatea, de parca in ruralul romanesc conditiile s-ar fi imbunatatit extraordinar de mult, fiind mai bune decit in ruralul din Marea Britanie, Statele Unite ale Americii, Canadei sau Australiei, unde aceste sporuri sunt foarte consistente, ca sa motiveze medicii sa lucreze in conditiile respective.

• Ni se spune sa venim cu propuneri, iar cind prezentam aceste propuneri pe criterii cit se poate de obiective, sunt respinse a priori, pe motiv ca ar duce la cresterea bugetului ce ar trebui alocat si nici nu ar fi “obiective”, cind cel mai “obiectiv” criteriu este distanta fata de un centru urban, care duce, implicit, si la “izolarea” localitatilor, imposibilitatea populatie de a accesa serviciile medicale, iar din partea medicilor de familie la costuri suplimentare pentru furnizarea acestor servicii.

Pornind de la principiul ca semnam contracte individuale si ca nu avem alta sursa de venit, decit venitul realizat de cabinet, ca furnizor de servicii medicale, casele judetene de asigurari de sanatate si CNAS actioneaza ca atare, in mod abuziv, prin cluze care mai mult ne umilesc, decit ajuta la derularea “cu buna-credinta” a contractelor si isi permit sa faca presiuni de orice fel, financiare, de intimidare si de amenintare mergind pina la cea cu ‘rezilierea contractului’, ca sa acceptam conditiile impuse de ei. Nu putem sa stam numai prin tribunale, ca sa ne aparam drepturile sau sa ne aparam de acuzatii neintemeiate si nici nu putem sa facem mereu greva pentru a ne impune punctul de vedere care nu este unul nerealist, ci pentru a ni se respecta drepturile legale si constitutionale.

• Asa s-a intimplat cind am fost obligati sa renovam cabinetele medicale din venituri proprii, prin impunerea de catre Directiile de Sanatate Publica care ne-au dat ultimatum-uri de citeva saptamini, timp in care sa tragem apa curenta, sa avem canalizare, sa avem doua cabine de grup sanitar in incinta cabinetului, desi Codul civil spune foarte clar ca toate aceste obligatii intra in sarcina consiliilor locale care sunt proprietarii de drept ai acestor spatii, iar noi, in calitate de concesionari ai spatiilor, avem doar obligatia de a pastra aceste spatii in conditiile in care ne-au fost incredintate. Nerealizarea celor impuse insemna neavizarea autorizatiei sanitare de functionare care ducea, implicit, la rezilierea contractului de furnizare de servicii, cu casele de asigurari.

Acum, daca am realizat toate aceste lucruri, cu bani proprii, facind imprumuturi bancare si ne-am inglodat in datorii, nu ni se mai acorda punctajul si, implicit, sporul corespunzator, pentru cei din rural, pentru ca “exista apa curenta si canalizare in comuna”, apa curenta si canalizarea fiind, de fapt, doar la nivelul cabinetului.

Nu ni se mai acorda punctaj pentru ca drumurile din localitatile respective “sunt asfaltate”, de parca toate casele dintr-o comuna sau oras sunt de-a lungul drumului principal, indiferent ca este comunal, judetean, national sau european. Toate localitatile din aceasta tara si de oriunde, au si o “profunzime” a dispunerii locuintelor, care in mediul rural se numesc “ulite”, care nu sunt asfaltate, iar “pietruirea” a fost facuta cu lopata, nu cu tavalugul, ceea ce pe vreme nefavorabila sunt pline de noroi, devenind impracticabile, iar pe timpul iernii se infunda, oamenii fiind izolati si intre ei, nu numai de alte localitati, lucru foarte bine mediatizat in ultimul timp in mass-media.

• Distantele fata de un serviciu de ambulanta sau fata de Unitati de Primire a Urgentelor, s-au marit si acestea, tot in scopul de a diminua, cit mai mult, punctajele acordate medicilor de familie din rural. Se mizeaza, probabil, pe faptul ca pacientul poate fi trimis si cu alte mijloace de transport, atunci cind serviciul de ambulanta ne anunta ca nu are disponibila nicio masina sau il poate duce medicul de familie, cu propria masina, pentru ca este mai importanta viata pacientului decit punctajul acordat de casa de asigurari pentru sporul de rural. Dar se poate intimpla ca  situatia sa se complice, cum a fost recentul caz cu gravid trimisa cu taxiul si atunci suntem acuzati de malpraxis.

Ca sa nu mai vorbim de situatiile cind sunt alegeri electorale, indiferent de ce nivel, si se fac presiuni asupra medicilor de familie pentru eliberare de adeverinte medicale, atit de primarii localitatilor respective, cit si de reprezentantii caselor de asigurari de sanatate sau ai DSP-urilor, care se stie foarte bine ca sunt nominalizati de partidele aflate la putere, nu selectati pe baza de concurs(examenele sustinute sunt doar de fatada, fiind, de fiecare data singuri candidate pe post), asa cum s-a intimplat, recent, in judetul Teleorma si nu numai, cind au fost luati la intrebari medicii de familie din localitatile rurale, de conducatorii institutiilor respective, in cadrul unor “controale”, de ce nu au eliberat mai multe adeverinte medicale pentru urnele mobile, in urma primului tur de scrutin pentru alegerile prezidentiale, ridicindu-le medicilor de familie “controlati” autorizatia sanitara de functionare, pe motiv ca “nu este vizata la zi”, cind legea spune ca aceste autorizatii se vizeaza doar cind se modifica spatiul respectiv sau se schimba destinatia acelui spatiu.

• Pentru ca noi nu suntem “consumatori”, ci furnizori de servicii medicale, nu ne adresam Protectiei Consumatorului, ci ne adresam dumneavoastra, ca institutie care analizeaza si ancheteaza cazurile de abuz in serviciu, pentru ca toti salariatii caselor de asigurari de sanatate si cei ai CNAS sunt functionari publici, iar abuzul in serviciu din Codul penal este definit avindu-i pe ei, pe functionarii publici, ca element de referinta.

Probabil ca voi primi iar “controale”, in urma acestei sesizari dar, va asigur, ca vor fi destui medici de familie din judetul Botosani si din tara care sa confirme cele sustinute de mine, chiar daca se tem de represalii dar, probabil, ca vor considera ca ne-a ajuns cutitul la os si ca nu mai este cazul sa induram atitea umilinte.

Cu deosebit respect,

Dr. Serban Paul, medic primar medicina de familie

Presedinte al Asociatiei Medicilor de Familie din jud. Botosani