– Da, cred că sunt probleme foarte mari, dar ele variază mult de la o zonă a Europei la alta. În general, lucrurile merg mai bine în ţările nordice – Finlanda, Norvegia, Suedia, Danemarca, până la un punct şi Olanda şi Marea Britanie – decât în sudul continentului, şi există şi diferenţe pe axa est-vest, Europa de Est având mai multe probleme.

   – Principala problemă, în sudul şi estul Europei, este că rezistenţa la antibiotice nu mai este limitată la mediul spitalicesc, dar sunt frecvente şi infecţiile comunitare cu microorganisme cu rezistenţă înaltă. În Spania, de pildă, este o problemă cu E. coli. şi pneumococii sunt din ce în ce mai rezistenţi. Chiar dacă dispunem de vaccinuri pneumococice foarte eficiente, asta nu înseamnă că problema este rezolvată pe termen foarte lung, deoarece aceste bacterii sunt organisme foarte flexibile şi pot prelua uşor ADN de la alte serotipuri decât cele incluse în vaccin, ba chiar pot schimba material genetic cu alţi coci Gram-pozitivi, inclusiv gene de rezistenţă la antibiotice. Chiar dacă vaccinăm, problema ar putea să revină.

   – Aceasta este, desigur, cealaltă faţă a problemei. Sunt ţări în care vaccinarea este suboptimală şi altele unde vaccinul nu a fost încă inclus în programele naţionale de vaccinare. Revenind la întrebarea dv., problema există şi nu mai este limitată la nivelul spitalelor. Soluţii există, dar diferă de la o situaţie la alta. În mediul spitalicesc, dacă ai o epidemie cu germeni Gram-negativi într-o secţie de terapie intensivă, cauza cea mai probabilă este nerespectarea regulilor de igienă. În cele mai multe cazuri, aceasta este dublată de absenţa măsurilor imediate de izolare a pacienţilor şi identificare a cauzelor infecţiei. Dacă privim imaginea de ansamblu a rezistenţei bacteriene, atunci utilizarea în comunitate a antimicrobienelor este o cauză foarte importantă. De aceea trebuie să reducem consumul de antibiotice la nivelul populaţiei generale şi putem face asta prin restricţionarea utilizării antimicrobienelor în pediatrie, de pildă. Nu ar trebui utilizate antibiotice în boli ca sinuzita, cu excepţia cazurilor foarte grave, sau în infecţiile virale, care sunt principala cauză de infecţie la copii. În general, restricţionarea utilizării este cea mai importantă metodă de control a rezistenţei bacteriene.

   – Sunt conştient de asta şi nu e o decizie uşor de luat. Dacă pediatrul consideră că este o infecţie virală, trebuie să fie ferm pe poziţii şi să încerce să le explice părinţilor.

   – Este complet greşit. Farmacia nu ar trebui să poată elibera prescripţii nerecomandate de medic. Nu ar trebui să i se permită pacientului să-şi cumpere liber antibiotice pe care apoi să şi le autoadministreze. Acesta este unul din principalele motive pentru care lucrurile nu merg aşa cum ar trebui şi pentru care aveţi mai multe probleme în ţările din sud-estul Europei.

   – Când vorbim despre infecţiile nosocomiale, prima întrebare pe care trebuie să o punem este dacă avem de a face cu date reale. Sunt diferenţe majore în monitorizare, de la o ţară la alta. Este important pentru conducerea spitalelor să reducă aceste cifre, ca să arate bine. Ceea ce se întâmplă cu raportarea infecţiilor nosocomiale se întâmplă şi cu raportarea vaccinărilor în unele ţări europene. Realitatea diferă mult de raportări. Aceasta este valabil şi pentru România. Sunt şi diferenţe majore între economiile ţărilor europene, care se reflectă în infrastructura spitalicească. Spitalele nu sunt construite pentru a izola adecvat pacienţii. Dacă vrei să previi infecţiile intraspitaliceşti, trebuie să te asiguri că sunt izolaţi pacienţii la care riscul de transfer al bacteriilor multirezistente este foarte mare. Pentru asta, în pediatrie, cei mai mulţi sugari internaţi pentru infecţii respiratorii, dar şi cei care contractează o boală în spital trebuie internaţi în rezerve separate. Dacă însă clădirea nu are camere separate, degeaba. Dacă nu există apă curentă, săpun şi procedurile necesare pentru utilizarea lor, medicii şi asistentele care nu se spală pe mâini de fiecare dată înainte şi după ce văd un pacient vor transmite infecţii pacienţilor lor.

   – Când vorbim de implementarea protocoalelor, este întotdeauna mai uşor să convingi asistentele decât medicii, deoarece ele sunt obişnuite să urmeze indicaţiile primite. Medicii însă sunt mult mai convinşi de propriile abilităţi şi mult mai puţin dispuşi să asculte de alţii sau să urmeze protocoalele. La aceasta se adaugă şi faptul că nu doar medicii şi asistentele intră în contact cu pacienţii, ci şi părinţii, membrii familiei, vizitatorii. Pe ei cine îi verifică? Cine urmăreşte respectarea regulilor de igienă? Aici intervine lipsa mijloacelor financiare, care face ca respectarea regulilor să fie mai dificilă şi mai greu de urmărit.

Publicitate

   – Noi suntem conştienţi că rezistenţa antimicrobiană este o problemă majoră. Ştim că mesajul nostru nu poate ajunge la toată lumea, la congresele noastre vin doar trei mii de persoane, iar numărul pediatrilor este mult mai mare. Pediatrii din medicina primară, de pildă, nu vin la congresele noastre. Am început să punem bazele unui sistem online de educaţie privind antibioticele, pe care îl vom combina cu programe susţinute în anumite ţări europene.

   – Nu ştim încă.

   – Este o observaţie foarte corectă. Sistemele europene de sănătate diferă mult între ele. În Italia, de pildă, există o ierarhie foarte strictă şi profesorul poate sta în funcţie până la 75 de ani şi nimeni nu va îndrăzni să îl contrazică, mai ales un rezident, dacă este în toate minţile. Într-o oarecare măsură, cred că la fel se întâmplă şi în România, în Europa de Est. Dincolo de respectul acordat experienţei seniorilor, care este de apreciat, este şi o parte negativă, că schimbarea se produce cu mare greutate, chiar dacă îi pregăteşti pe medicii tineri. Şi totuşi, schimbarea nu se poate produce decât prin tineri, prin pregătirea lor, prin punerea la dispoziţia lor a instrumentelor adecvate, cu speranţa că, gradual, vor ajunge într-o poziţie de conducere şi de acolo înainte îşi vor asuma responsabilitatea de a schimba lucrurile. Cum spuneam însă, diferenţele culturale fac ca schimbările să se producă mai greu în unele ţări.

   – Da, cred asta, dar la nivelul pe care l-aţi menţionat. Ar trebui ca în Europa prescrierile de antibiotice să poată fi făcute doar de medici, nu şi de farmacişti. Până atunci însă, nu trebuie să aşteptăm ca lucrurile să se întâmple. Oamenii trebuie să îşi asume responsabilitatea propriei profesii. Dacă eşti ferm pe drumul tău, vei schimba lucrurile, oricât de greu va fi. Totuşi, pediatrii de aici nu pot schimba totul, nu pot îmbunătăţi situaţia financiară. Nu îţi va face nimeni un spital nou de copii dacă nu sunt bani, nu eşti internat singur într-o rezervă dacă nu îţi permiţi asta. Dacă nu îţi permiţi să angajezi asistente bine instruite – şi aveţi asistente nu foarte bine pregătite – vei avea încălcări ale regulilor de igienă.

   – Acesta este un alt aspect, faptul că unii dintre cei mai buni medici emigrează. În ţara mea, în Olanda, ştiu un medic român foarte bun, Mihai Netea.

   – Aşa este, în Science şi în Nature. A avut recent un articol în Science. Dar este în Olanda şi pot să vă garantez că nu se va întoarce niciodată să lucreze în România. Dacă e să plece de la Nijmegen, o să emigreze în SUA. E păcat, într-un fel, pentru că nimeni nu poate fi silit să poarte pe umeri responsabilitatea sistemului de sănătate din propria ţară. Am un respect profund şi pentru cei care rămân şi reuşesc să schimbe lucrurile.

   – Cred că nu este atât de sumbru cum sugerează cei mai mulţi. Întâi pentru că există câteva noi antibiotice, pentru bacteriile Gram-pozitive şi, într-o măsură mai mică, şi pentru cele Gram-negative. Apoi, sunt numeroase medicamente noi pentru diverse alte boli infecţioase, cum ar fi hepatita B sau C ori pentru HIV. Nu e totul atât de rău. Metalo-beta-lactamaza New Delhi 1 (NDM-1), cea care conferă bacteriilor Gram-negative rezistenţă extinsă la carbapeneme, poate fi controlată. Dacă privim cu atenţie epidemiile – am avut una la Rotterdam acum doi ani – lucrurile nu sunt atât de tragice. Deşi am avut un număr mare de cazuri, în final doar trei pacienţi au murit cu această bacterie multirezistentă, iar decesul lor nu poate fi ferm legat de prezenţa K. pneumoniae cu NDM-1, există doar suspiciunea. Pacienţii infectaţi cu germeni multidrog-rezistenţi în spital sunt adesea taraţi, internaţi în terapia intensivă, cu un risc de deces deja mare. Nu este uşor de stabilit cu precizie dacă decesul a fost cauzat de infecţia respectivă sau de cauza preexistentă. Să nu exagerăm, deci. Apoi, dacă ne uităm cu şi mai multă atenţie, ştirile alarmiste din presă sunt, cel puţin în Olanda, concentrate întotdeauna în lunile iulie şi august, când nu sunt alte ştiri şi mai toată lumea e în vacanţă.

   – Aceasta este o problemă reală, în multe ţări, mai ales că este şi un indicator al utilizării greşite a antimicrobienelor. Cred că, dacă organizezi lucrurile mai bine, atunci le poţi reduce. Este însă nevoie de decizii care nu ţin de medic, ci de societate, de factorii politici. Întregul sistem trebuie să se schimbe şi e vorba de un proiect pe termen lung. În multe ţări, schimbarea se poate produce foarte greu, pentru că trebuie învinse diverse interese nu tocmai oneste. Dacă farmaciile fac bani din acest proces, nu vor fi foarte doritoare de schimbare.

   – Depinde. Posibilitatea va exista oriunde, indiferent că vorbim de spital sau de comunitate. Se poate întâmpla oriunde, fie că vorbim de Olanda sau de România. Trebuie să fim conştienţi de această posibilitate şi să acţionăm imediat. Aici lucrurile merg prost uneori. Dacă găseşti o tulpină de Klebsiella în terapia intensivă, trebuie să o testezi cât de repede se poate, iar dacă există riscul să fie o bacterie multirezistentă, pacientul trebuie izolat imediat şi trebuie investite toate eforturile pentru a te asigura că nici alţi pacienţi şi nici personalul de îngrijire nu sunt purtători sau infectaţi. Astfel, problema poate fi limitată la un singur caz şi nu ajunge la proporţii epidemice, cum vedem, din păcate, prea des în terapiile intensive neonatale, pediatrice sau de adulţi.