Cine trebuie să intervină la urgenţe?

În România, dezbaterea Ambulanţă vs. SMURD pare să fi fost tranşată în favoarea celui din urmă, acesta intervenind la urgenţele majore, atunci când există un echipaj disponibil, serviciile de ambulanţă fiind responsabile de toate celelalte cazuri.

Diferenţa de principiu, între cele două servicii de urgenţă, este că SMURD intervine, în cele mai multe situaţii, cu echipaje cu paramedic (pompieri care acordă primul ajutor şi asigură transportul rapid la spital), în vreme ce echipajele ambulanţei care intervin la urgenţele majore includ un medic şi un asistent medical, aceştia acordând primul ajutor avansat încă de la faţa locului, înainte de a ajunge la spital. Mai trebuie spus că paramedicii SMURD pot cere ajutorul unui medic, din dispecerat, iar câteva echipaje includ şi un medic urgentist. Întrebarea generatoare de dispute rămâne însă: cine trebuie să intervină la cazurile cele mai grave?

SMURD sau Ambulanţa?

Fiecare „tabără“ (lucrurile nu sunt atât de divizate cum ar putea să pară) are argumente valide pentru a-şi susţine cauza.

   Pledoaria trebuie să ţină seama şi de dovezile existente în literatura de specialitate, iar un studiu¹ publicat săptămâna aceasta în JAMA Internal Medicine pare să încline balanţa în favoarea uneia dintre cele două tabere. Un grup de la Harvard a realizat o analiză retrospectivă a cazurilor de stop cardiac în afara spitalului, la care au intervenit serviciile medicale de urgenţă. Şi în SUA, există o diferenţiere clară între categoriile de personal implicat în intervenţiile de urgenţă. Paramedicii americani, pe de o parte, sunt pregătiţi să utilizeze intervenţii avansate, precum intubaţia oro-traheală, administrarea de perfuzii endovenoase şi de medicamente injectabile sau defibrilatoare semiautomate (manevre pe care, în România, le pot efectua doar medicii şi asistenţii medicali, nu şi paramedicii). De cealaltă parte, tehnicienii din serviciile de urgenţă americane pot asigura doar sprijinul de bază al funcţiilor vitale, utilizând ventilarea cu balonul aplicat pe mască şi defibrilatoare externe auto­mate (asemenea celor dis­po­nibile în spaţiile publice, pentru uz general); în aceas­tă categorie i-am putea asi­mila pe paramedicii români. Avem deci intervenţiile medicale (sprijinul avansat al funcţiilor vitale, ALS) şi pe cele ale tehnicienilor (sprijin de bază, BLS).

Studiul american a comparat efectul ALS cu cel al BLS asupra rezultatelor clinice în cazurile de stop cardiac non-traumatic produs în afara spitalului. Au fost identificate, în baza de date Medicare, în perioada 2009–2011, 31.292 de cazuri cu ALS şi 1.643 cu BLS. La externarea din spital, supravieţuirea a fost mai bună la pacienţii din lotul BLS (13,1 vs. 9,2% în lotul ALS), diferenţă care s-a menţinut la 30 de zile de la externare (9,6 vs. 6,5%), la trei luni (8,0 vs. 5,8%) şi chiar la doi ani (6,8 vs. 3,9%) (fig. 1). Mai mult, şi deficitul neurologic sever a fost mai prezent la grupul ALS (9,7 vs. 6,1% în grupul BLS).

Concluzia pare simplă şi clară, dar studiul are o limitare importantă: au fost incluse în analiză doar date provenite din mediul urban, deci rezultatele nu pot fi extrapolate şi pentru mediul rural. Mai mult, aşa cum subliniază şi editorialul² publicat simultan în JAMA Internal Medicine, autorii pleacă de la premisa că atât cauzele, cât şi comorbidităţile ar fi similare între cele două loturi. Valoarea acestui studiu este dată însă de numărul important de cazuri incluse în analiză, cel mai mare din cercetările similare de până acum. Este clar că transportul cât mai rapid al pacientului către o unitate de primiri urgenţe are potenţialul salvator cel mai mare, iar efectuarea unor gesturi terapeutice complexe în condiţii improprii (ALS), întrerupând totodată BLS şi întârziind prezentarea la spital scade şansele de supravieţuire ale pacientului în stop cardiac. Logica aceasta este însă valabilă în oraşele mari, acolo unde unitatea de primire a urgenţelor este la doar câteva minute distanţă, iar ventilarea cu balonul pe mască poate fi suficientă; pentru distanţe mai mari, în mediul rural, intubaţia oro-traheală, asigurarea unor linii venoase şi administrarea de perfuzii şi tratamente injectabile pot fi gesturi salvatoare.

În lumina noilor rezultate americane, disputa SMURD vs. Ambulanţă este departe de a fi tranşată, dar dovezile existente le dau dreptate susţinătorilor actualei organizări a sistemului de urgenţă, cel puţin pentru intervenţiile la pacienţii în stop cardiac din mediul urban.

Implanturi efemere

Cum ar fi să dispunem de un dispozitiv medical cu o acţiune foarte clară şi bine ţintită, controlabil cu relativă uşurinţă şi care, atunci când nu mai este nevoie de el, să fie pur şi simplu metabolizat de organism, fără a afecta în vreun fel funcţionarea acestuia şi fără a necesita o intervenţie de extracţie? Conceptul unui asemenea dispozitiv este probat in vivo, la şoarece, de un grup american care a publicat³ rezultatele experimentului înPNAS, revista oficială a Academiei naţionale de ştiinţe a SUA. Dispozitivul (fig. 2A), un pătrat cu latura mai mică de un centimetru, a fost realizat dintr-o spirală de magneziu cuprinsă între straturi de mătase (biomaterial proteic sintetic), stratul superficial conţinând şi substanţă activă (ampicilină), şi a fost implantat subcutanat la animalul infectat cu Staphylococcus aureus. Activarea electromagnetică de la distanţă a spiralei de magneziu a avut ca efect încălzirea acesteia, încălzind pielea la temperaturi mai mari decât cele normale, reducând astfel încărcătura bacteriană şi accelerând vindecarea leziunii. Analiza histologică a ţesutului de la locul implantului a arătat că, după 15 zile de la implantare, materialele biodegradabile din care a fost realizat dispozitivul (mătasea şi magneziul) s-au resorbit, iar ţesutul avea aspect normal(fig. 2B).

Un astfel de dispozitiv ar putea elibera, prin încălzire, substanţa activă chiar la locul la care aceasta este necesară. Mai mult, după cum scriu autorii studiului citat, prin modificarea grosimii biomaterialului utilizat şi a cristalinităţii acestuia, durata de viaţă a unui astfel de dispozitiv poate varia de la câteva ore la câteva săptămâni.

Antidot antitetanic

Un studiu⁴ publicat astăzi (28 noiembrie) în Science aduce date foarte importante despre modul în care ar putea fi contracarată una dintre cele mai puternice neurotoxine cunoscute: toxina tetanică. La persoanele nevaccinate, aceasta se leagă cu mare afinitate de joncţiunile neuromusculare, inducând paralizia spastică. Procesul nu se poate produce însă, după cum o demonstrează studiul, decât în prezenţa nidogenelor (cunoscute şi sub numele de entactine), proteine care intră în componenţa membranei bazale. Cercetătorii au reuşit cu succes să inhibe legarea in vivo a neurotoxinei tetanice prin administrarea unor peptide mai mici, derivate din nidogene, protejând astfel animalele din studiu de instalarea paraliziei spastice. Este posibil ca această descoperire să conducă la găsirea unui antidot eficient nu doar pentru toxina tetanică, ci şi pentru toxina botulinică, ambele neurotoxine fiind produse de bacterii din genul Clostridium.

Efectele metabolice ale berberinei

Un grup din Shanghai descrie, într-un studiu⁵ publicat înNature Commu­nications, efectul metabolic pe care l-ar avea berberina, o substanţă extrasă din planta Coptis chinensis (fig. 3), utilizată în medicina tradiţională chineză. Astfel, administrată la şoareci, substanţa creşte consumul ener­getic, limitează creş­terea ponderală, amelio­rează toleranţa la frig şi creş­te activitatea ţesutului adipos brun la animalele obeze.

Inimi complicate

European Heart Journal, revista oficială a Societăţii europene de cardiologie, a publicat⁶ miercuri (26 noiembrie) rezultatele fazei-pilot a studiului REMEDY, care a investigat prospectiv bolile cardiace reumatice la pacienţi din 12 ţări africane, India şi Yemen, în perioada 2010–2012. Principala concluzie a studiului este că profilaxia antibiotică a manifestărilor reumatice din infecţia cu streptococ de grup A este suboptimală, doar 55% din pacienţii care au prezentat afectare cardiacă reumatică primind tratamentul cu penicilină (sau alt antibiotic). Pacienţii au fost predominant femei tinere şi au avut o prevalenţă crescută a complicaţiilor cardiace majore (afectare valvulară cu răsunet clinic).

Matematica HPV

Un studiu⁷ publicat miercuri (26 noiembrie) în Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, revista Societăţii regale britanice, de un grup canadian, atrage atenţia asupra faptului că vaccinurile, pe lângă efectele benefice demonstrate de toate statisticile, au şi un potenţial efect nedorit, anume acela de a impune o presiune evoluţionistă asupra tulpinilor virale şi de a duce la selecţia unor trăsături care să modifice evoluţia naturală a infecţiei. Astfel, este posibilă expresia crescută a oncogenelor, care ar putea duce la creşterea încărcăturii virale şi a populaţiei de celule infectate, depăşind mecanismul de protecţie indus de vaccin. Modelul matematic dezvoltat ar putea fi valabil pentru persoanele infectate care au o rată crescută a schimbării partenerilor sexuali.