Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea
Dr. Richard Constantinescu
Privind o fotografie publicată de un cotidian românesc, atenția ne-a fost atrasă de un detaliu grăitor pentru situația țării noastre. Pe platoul unității „Mihail Kogălniceanu” de la Constanța, în fața militarilor aliniați, un grup de patru soldați, un român și trei americani, cu armele pe umăr și cu drapelele României și Statelor Unite, sunt surprinși în prim-plan. Uitându-ne mai atent, zărim un aspect interesant: cei trei soldați americani erau toți în aceeași poziție, pe când soldatul român încă-și mai căuta poziția în grup. Americanii demonstrau unitatea, coeziunea, iar soldatul român, stingher și nesigur, nu reușise să se armonizeze cu ceilalți. De ce suntem noi, românii, altfel?
România de astăzi este altfel și din pricina sănătății sale. Altfelitatea aceasta o putem explica și privind înspre sistemul sanitar. Ce se observă? Reformă pentru reformă, management defectuos al spitalelor, discuții despre șpagă, malpraxis, demitizarea doctorului, blamarea corpului medical fără verificare, imposibilitatea grevei reale, dispariția valorilor și promovarea nonvalorilor, lipsa ori diminuarea investițiilor în cercetare și dezvoltare, inexistența motivației intelectuale a muncii, exodul medicilor, lipsa trainingului personalului din diverse paliere ale sistemului, licitații fără acoperire, achiziții centralizate și multe altele. Trupul sistemului funcționează paradoxal: fiecare organ sau membru acționează independent. Par a fi coordonate de centrii diverși și nu de un centru integrator.
Ne vom referi în cele de mai jos la câteva disfuncționalități ale sistemului sanitar românesc.
1 Subfinanțarea
Finanțarea sectorului sanitar românesc a fost mereu într-o nebuloasă. Alocarea de resurse consistente sectorului sanitar reprezintă un fundament al unei dezvoltări trainice și este o expresie a nivelului la care se află țara. În România, ambiguitatea colectării și distribuirii banilor a fost voit întreținută de contextul politic, de un sistem administrativ șontâcăit, de inexistența mecanismelor de responsabilizare pe diverse paliere și de o comunicare deficitară intra și inter-instituțională. Media economică se întreabă: unde se duc banii când se duc?! Ministerul Sănătății colectează sute de milioane de euro din taxa clawback și din cea de viciu, dar se arată neputincios când e să dea socoteală despre acești bani. Vă amintiți de bunica ce ne „cârpea” ciorapii iarna? Așa procedează și cei din minister cu acești bani. „Cârpesc” diverse programe destinate pacienților cu boli cronice.
2 Schimbările ministeriale
Peste o duzină de miniștri la Sănătate după 1989: unii au venit cu entuziasm, chiar dacă era simulat, dar au fost ușor cumințiți de colegi cu greutate în Guvern care aveau de rezolvat chestiuni mai dificile și mai importante decât „tusea și junghiul”.
Cei 3 R care au fost constant prezenți în discursul privitor la sistemul sanitar românesc au fost: reformă, record, remaniere. Doar cabinet reshuffle rămâne o permanență în agenda guvernamentală.
Portofoliul Ministerului Sănătății trebuie acordat unei personalități medicale ce cunoaște realitățile sistemului, este recunoscută de lumea medicală și are calități de lider. A numi o persoană din afara sistemului, necunoscătoare a metabolismului sanitar, aduce un deserviciu comunității.
3 Numiri politice/controversate în diferite sectoare ale sănătății
Astăzi, în câmpul medicinei, nimeni nu mai este ales pentru atitudine și pregătit pentru diversitate. Alături de numiri ce adesea stârnesc râsul – e amuzantă numirea unui mic patron de chioșc în funcția de manager al unui spital din provincie – mai sunt și numirile/angajările/pseudoconcursurile pentru posturi medicale și administrative. Alegerea unor persoane fără competențe în domeniu afecteză grav sistemul, chiar dacă acestea se află în funcții care aparent am spune că nu influențează major dinamica și metabolismul acestuia.
4 Risipirea banilor publici
Misiunile de audit financiar asupra contului anual de execuție a bugetului de stat și a bugetelor unităților sanitare finanțate din venituri proprii și alte surse de finanțare au constatat permanent disfuncționalități și grave erori la nivelul calității gestiunii economico-financiare, exactității și realității datelor reflectate în situațiile financiare, organizării, implementării și menținerii sistemelor de management și control intern, modului de determinare și supraveghere a încasării veniturilor bugetului de stat, în fapt, administrarea fără economicitate a fondurilor publice.
La nivelul multor unități sanitare planificarea cheltuielilor s-a realizat fără a exista o fundamentare a necesităţii şi oportunităţii efectuării achiziţiilor publice de bunuri, servicii şi lucrări. S-au constatat încălcări ale prevederilor legale: nerespectarea cerinţelor privind atribuirea contractelor ori a principiului transparenţei procesului de achiziţie, neasigurarea unor politici concurenţiale de achiziţie și efectuarea de achiziţii nejustificate.
Rapoartele Autorității Naționale pentru Reglementarea și Monitorizarea Achizițiilor Publice (A.N.R.M.A.P.) au evidențiat faptul că numeroase spitale au achiziționat aparatură de milioane de euro care este nefolosită din cauza lipsei personalului calificat, a absenței spațiului pentru instalare sau a degradării/furtului unor componente ca urmare a condițiilor în care au fost depozitate.
Contrar recomandărilor Curții de Conturi, ale organismelor internaționale sau presei de specialitate și sancțiunilor A.N.R.M.A.P., cei responsabili în cheltuirea banului public au găsit modalități de șuntare a principiilor impuse ori a prescripțiilor experților și, din cele semnalate, nu s-au implementat decât în foarte mică măsură.
Frauda și evaziunea fiscală în sistemul sanitar – de stat sau privat – sunt complexe și dovedesc că, și aici, românul e creativ. Abateri financiare, erori contabile, plătirea de bunuri şi servicii nerecepţionate ori neefectuate sau reparaţii curente supraevaluate sunt deja o constantă.
Acestora li se adaugă presupuse studii de fezabilitate pentru zeci de spitale care nu au fost construite și au secătuit Ministerul Sănătății de milioane bune; rețele organizate de prescriptori și decontatori de rețete medicale false sau internări fictive și prestarea unor servicii medicale nereale în spitale private unor persoane care anterior participaseră la campanii umanitare și cărora li s-au înregistrat datele personale și au fost folosite ulterior ilegal.
Alături de clarificarea lipsei de transparență în irosirea fondurilor publice, recomandăm oficialilor din sănătate consumarea următoarelor e-uri: economicitate, eficiență, echilibru, educație și în principal etică.
5 Desființarea spitalelor
Unități medicale ce tocmai fuseseră renovate sau dotate cu săli de operații, finanțate de la Banca Mondială, brusc au fost evacuate, li s-a atârnat o placă și au rămas să aștepte o nouă destinație. Pacienții au fost încărcați în taramote și mutați – relocați – în alte unități. Personal medical, membri ai comunității și pacienți au protestat în diverse locuri din țară. Unii medici au refuzat să părăsească unitățile medicale și au continuat să lucreze fără salarii. Ambulanțe aduceau urgențe în fața unor spitale închise și făceau cale întoarsă, căutând o unitate de urgență mai apropiată. În cazul în care pacientul mai era în viață…
Președintele, ministrul Sănătății și cei implicați în acele hotărâri au început jocul discuțiilor, al polemicilor și al explicațiilor. Reprofilare, comasare, conservare, conversie – sunt doar câțiva termeni folosiți de oficiali, rostiți în fața jurnaliștilor, asemenea unor copii prinși de părinți după ce făcuseră o boacănă. Spitalele desființate vor deveni azile de bătrâni. Fundații. Societăți comerciale. Unele vor fi reînființate. Răspunsuri diferite, explicații confuze… Se prezentau analize conform cărora România are densitatea cea mai mare de paturi de spital la suta de mii de locuitori. Se aducea până și fotografia de presă ca argument: bătrâni în suferință, chirciți în paturi, nevizitați de nimeni, care-și adăugau durerii bolii pe cea a ocupării unui pat într-un spital neperformant.
6 Nerespectarea/neînțelegerea priorităților
Sistemul medical românesc este mai degrabă unul de tip sick-care decât health-care. Sunt persoane care în jurul vârstei de 50 de ani cumulează afecțiuni ce ar fi putut fi prevenite și ai căror copii sau nepoții fac alegeri ce le pun în pericol sănătatea pe viitor. În primul rând e bine să se conștientizeze nevoile complexe ale îngrijirii sănătății; sunt necesare strategii naționale, regionale și locale preventive bine structurate. Aspecte precum cele ce privesc condițiile de la locul de muncă și reducerea amenințărilor la adresa mediului trebuie luate în considerare. Încurajarea activității fizice; siguranța alimentară și controlul obezității, prevenirea și expunerea la fumat; consolidarea metodelor de prevenție; prevenirea și controlul bolilor infecțioase; prevenirea consumului de droguri și a abuzului de alcool – sunt numai câteva aspecte pe care orice sistem sanitar e bine să le privească responsabil.
17% din populația adultă suferă din cauza obezității în țările Europei și se consideră că un adult din doi și aproape un copil din trei intră în categoria persoanelor supraponderale. Și în România putem lesne observa că numărul persoanelor cu obezitate a crescut în ultimii ani. De aceea este necesar ca și țara noastră să ia act de măsurile și recomandările forurilor europene în privința nutriției și prevenirii obezității.
Acţionând pre-activ anticipăm schimbările ce pot interveni şi putem construi o strategie.
7 Lipsa spiritului creator
Fiecare țară are o viziune a viitorului și își construiește un plan închegat pentru sistemul sanitar. La noi se peticește sau se face evaziune fiscală. Asistăm la inaugurări șampanizate, prezentări de viitoare proiecte și anticipări de rezultate mărețe care în fond se dovedesc perdele de fum. Proiectele unor proiecte… Ne întrebăm dacă una dintre măsuri nu este aceea de a părăsi sistemul bolnav (menținut bolnav) și de a crea organisme noi, sănătoase, în care să se respire un aer proaspăt. Ascunderea sau formarea grupurilor marginale care se plâng continuu nu se dovedește a fi un comportament sănătos. Poziționarea în defensivă este ridicolă și neroditoare. Slăbănogirea morală este dăunătoare iar soluția este construcția unei noi poteci, paralelă cu cea încărcată cu smârcuri.
8 Exodul medical
De la o vreme, mișcarea geografică a medicilor români presupune orientarea către exterior, spre țări dezvoltate ce oferă condiții și venituri mult peste cele obținute în țară. S-au căutat explicații pentru acest fenomen de „brain drain” și s-au stârnit discuții nu numai în țara de origine, cea părăsită de fugari, ci și în țările în care aceștia încearcă să se integreze. Dincolo de lipsa perspectivei și de salariile nemotivante, plecărea medicilor din România necesită o analiză mai amplă. Studierea efectelor migrației asupra echității îngrijirilor medicale, stabilirea unui cod de etică a recrutării tinerilor rezidenți din țările mai puțin dezvoltate, chestiunea discriminării și a determinării medicilor români de a lucra în locuri pe care medicii locali le refuză, neignorarea tensiunii aplicate asupra celor ce decid să rămână să profeseze în țară și în același timp neîngrădirea mobilității considerăm necesar a fi luate în dezbaterea factorilor răspunzători.
9 Muzeu = deșeu
Privind în interiorul universităților, clinicilor și spitalelor, am putut observa cu durere cum multe dintre simbolurile medicinei românești au fost distruse, casate sau mutate în locuri improprii. Se modifică percepția asupra trecutului și a importanței valorificării și înțelegerii sale. Tinerilor li se transmite un mesaj clar: trecutul este ceva de care trebuie să ne dispensăm. Cei care generează astfel de acțiuni sunt striviți de valoarea înaintașilor și vor să distrugă ce i-a precedat, deoarece simt că-i arde ceva… micimea lor îi face să distrugă și să confecționeze o istorie pornind de la ei.
10 Degradarea învățământului medical și lipsa perspectivei studenților
Modul cum funcționează astăzi învățământul medical românesc este de natură a explica situația din sistemul sanitar. Mediul este creatocid și pierdut într-o mare monotonie. Motivarea intrinsecă, studenți responsabili social cu abilități academice și emoționale care să gândească adânc și creativ la sensul acțiunilor personale și ale colegilor, accentul pus pe competența colectivă – toate acestea sunt ignorate în universitățile noastre.
Educaţia medicală are nevoie de o schimbare de paradigmă. Un singur fel de hrană oferit studenților nu poate satisface nevoia unor persoane care în viitor vor lucra în medii diferite și care vor lua decizii complexe. Realitatea în care vor profesa viitorii medici va fi cu totul alta decât cea de astăzi și, de aceea, preocuparea constantă de a îndeplini obiective precise, cum se practică în școlile de medicină astăzi, conduce la formarea de personalități incomplete, nepregătite pentru viitor. Schimbarea continuă este singurul aspect permanent al societății. Actualmente, regândirea educației medicale devine prioritate.
Schimbarea mentalității celor ce activează în domeniul sanitar este esențială. Le recomandăm să se focuseze pe rezolvările de tip win-win și să abandoneze metodele de tip învingător-învins. Este necesară dezvoltarea unui sistem privat – universitar și spitalicesc – cu competențe reale, care să funcționeze în simbioză cu cel de stat. Să ne dea trebuie să fie înlocuit cu Să facem! Așteptarea inertă să fie convertită în acțiune creatoare. Numai buna așezare într-o specializare face ca medicul să nu fie prizonierul acelui teritoriu. Vederea de ansamblu este dată de experiență, cooperare, relația cu lumea științifică internațională, dar mai ales de cultură. În medicină, poate mai mult decât în alte domenii, este nevoie de lideri, și nu de persoane care doar să reacționeze la impulsuri.
