A doua opinie protejează pacientul de deziluzii, dar și medicul. Nu este greu de practicat această procedură. În multe situații când se iau ­decizii cu impact medico-legal se constituie comisii, în care mai mulți ­analizează și dau verdict. Nu este deloc exagerat a crea aceasta cultură a ­evaluării ­multiple pentru cazurile care vor avea un tratament mai special (care implică riscuri mari, contraindicații, reacții adverse semnificative: ­chirurgie, radioterapie etc.) sau pentru cei nehotărâți.

Alterarea sănătății sau pierderea sănătății constituie pentru om un fenomen nefericit, acceptat sau neacceptat, însoțit de nenumărate complicații ale vieții personale și sociale. Boala lovește insidios, pacientul constatând apariția unor simptome, sau lovește brusc, pacientul fiind luat prin surprindere.

Pacienților le este frică să accepte apariția fenomenelor patologice și amână multă vreme întâlnirea cu medicul. De multe ori, aceștia nu au nici un fel de inițiativă și sunt aduși la medic în stadii tardive. Acest tip de pacient în general este inhibat, își ascunde suferința, nu întreabă, nu are curajul să afle prea multe despre boala lui, nu caută nici prima opinie, nici a doua opinie, doar menține la periferia conștiinței îngrijorarea, lăsându-se dus de destin. Alții se grăbesc să ajungă la medic, caută pe internet informații, vor să știe cât mai multe corect. Membrii familiei, de asemenea, pot căuta informații, se pot interesa cu privire la servicii, la numele medicilor cei mai reputați pentru a putea alege un salvator recunoscut.

De multe ori pacientul și familia trebuie sa consulte opiniile mai multor medici. Această tendință de a consulta mai multe păreri apare din mai multe motive:

• din dorința de a avea o certitudine și a știi că demersul ce va urma este același, astfel încât riscul de a afla că ar fi trebuit altceva făcut să fie evitat. Acesta este tipul asigurator.

• din nevoia de a cunoaște, pacientul caută să înțeleagă elemente medicale, fiziologice, patologice, etio­logice etc., până la nivelul la care nu mai poate pricepe, saturându-se cu informație, de multe ori cerând explicații insistente medicilor. Nu întotdeauna poți spune care este cauzalitatea bolii pentru că ea are o cauzalitate multiplă. Acest tip de pacient este pacientul curios, cercetător, iscoditor.

• din dorința de a comunica: sunt pacienți care acordă o importanță deosebită abilității medicului de a comunica. Timpul petrecut în cadrul consultului este un criteriu de satisfacție în general, însă unii îi acordă o valoare majoră, apreciind că doctorul a stat mult de vorbă, explicând tot ceea ce se putea. Acesta este tipul de pacient comunicator.

• din neîncredere: pacientul și familia lui nu sunt convinși că medicul este sigur de diagnostic, pot fi nemulțumiți de medicii pe care i-au întâlnit, având în general o atitudine de neîncredere pentru doctori și astfel apelează la a doua opinie sau la mai multe opinii. Acesta este tipul neîncrezător.

• din dorința de a obține niște beneficii secundare: pacientul este nemulțumit de munca lui, a avut mai multe concedii medicale și decide că datorită bolii este momentul să se pensioneze mai devreme sau chiar să ceară compensații pentru boala sa, dând în judecată angajatorul sau pe oricine ar putea să-l despăgubească. Astfel, după ce constată că medicii nu se grăbesc să îi dea un aviz inapt pentru muncă pentru că își dau seama că pacientul ar putea munci și ar putea să revină în societate, pacientul caută cu disperare să găsească medicul potrivit. La consultul medical este sfios și sugerează medicului ori că operația nu a reușit ori că tratamentul nu-l ajută, că simptomele persistă și el nu mai poate munci. În consecință, dacă se dorește ajutarea lui, trebuie să i se acorde posibilitatea să iasă la ­pensie, să obțină un beneficiu pe caz de ­boală sau de handicap. Se poate ajunge la conflictul cu medicii. Acesta este ­tipul litigios.

Care sunt drepturile pacientului?

Conform drepturilor pacientului (Legea 46/2003): orice om care apelează la servicii de sănătate are dreptul la informare completă, implicit la a doua opinie. Iată ceea ce spune legea la Capitolul 2. Dreptul pacientului la informația medicală:

ART. 4 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza.

ART. 5

(1) Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identității și statutului profesional al furnizorilor de servicii de sănătate.

(2) Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor și obiceiurilor pe care trebuie să le respecte pe durata spitalizării.

ART. 6. Pacientul are dreptul de a fi informat asupra stării sale de sănătate, a intervențiilor medicale propuse, a riscurilor potențiale ale fiecarei proceduri, alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuării tratamentului și nerespectării recomandărilor medicale, precum și cu privire la date despre diagnostic și prognostic.

ART. 7. Pacientul are dreptul de a decide dacă mai dorește sș fie informat în cazul în care informațiile prezentate de către medic i-ar cauza suferință.

ART. 8. Informațiile se aduc la cu­noș­tința pacientului într-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea ter­minologiei de specialitate; în cazul în care pacientul nu cunoaște lim­ba română, informațiile i se aduc la cunoștință în limba maternă ori în limba pe care o cunoaște sau, după caz, se va căuta o altă formă de comunicare.

ART. 9. Pacientul are dreptul de a ­cere în mod expres să nu fie informat și de a alege o altă persoană care să fie informată în locul sau.

ART. 10. Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului.

ART. 11. Pacientul are dreptul de a cere și de a obține o altă opinie ­medicală.

ART. 12. Pacientul are dreptul să solicite și să primească, la externare, un rezumat scris al investigațiilor, diag­nosticului, tratamentului și îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării.

În unitățile de sănătate dreptul la a doua opinie a fost în mod diferit adoptat ca serviciu de specialitate. În clinicile moderne, medicii recomandă pacientului să aibă în documentație și a doua opinie. În unele spitale chiar există un birou sau departament în care se oferă a doua opinie. Așadar, A Doua Opinie este un serviciu instituționalizat, recunoscut ca atare și promovat. În multe clinici medicii consideră că a îndruma pacientul către a doua opinie constituie o recunoaștere a incapacității profesionale personale. De aici rezultă o serie de consecințe:

• medicul prescrie un tratament pentru a încerca soluționarea simptomelor pacientului sau măcar ameliorarea lor, el nefiind sigur de rezultate și spunând că urmează să vedem (!) cum reacționează pacientul la tratament;

• medicul chirurg operează pacientul în specialitatea sa, preferând a nu recomanda un medic de altă specialitate (de exemplu menționăm controversa operație ortopedică versus operație neurochirurgicală la copiii cu parapareză spastică sau tetrapareză spastică).

Respingerea celei de-a doua opinii apare și datorită convingerii medicului că pacientul care a căutat o a doua opinie nu are încredere în el. De aici rezultă cel puțin două consecințe:

• medicul respinge pacientul, și îi spune să se ducă acolo unde are încredere, refuzând continuarea comunicării!

• medicul acceptă pacientul păstrând o doză de suspiciozitate privind riscul ca pacientul să manifeste insatisfacție sau neîncredere la un moment dat.

Desigur, soluția cea mai bună este să arăți pacientului că el se poate informa și în alte părți și poate decide cu ce medic să colaboreze. Aceasta este o dovadă de maturitate profesio­nală și de siguranță de sine a medicului. Medicul nu trebuie să arate că vrea neapărat să nu piradă pacientul, că este sensibil dacă pacientul mai are nevoie de o opinie. Gândiți-vă la situația în care medicul recomandă a doua opinie când observă că pacientul sau familia lui sunt nedumeriți și vor certitudini sau vor asigurări că diagnosticul este cel corect. Ulterior, după ce pacientul se informează, el vine tot la același medic să fie tratat. O astfel de conduită arată că medicul dispune de maximă credibilitate profesională.

Reamintim că informarea completă a pacientului sau reprezentantului său legal este o obligație profesională pentru medic.

În Legea nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, capitolul III – Drepturile și obligațiile medicului – la articolul 17 litera k) aflăm că medicul are obligația să informeze pacientul direct sau prin intermediul reprezentanţilor legali ori al rudelor lui apropiate despre starea sănătăţii acestuia.

La Capitolul IV – Raporturile stabilite în cadrul exercitării profesiunii de medic – articolul 18 – Raportul ­medic-pacient, alin. (2) medicul este obligat să informeze pacientul sau reprezentanţii lui legali asupra unor eventuale riscuri ce comportă intervenţia medicală, precum şi un eventual refuz de intervenţie medicală. Corelând aceste obligații cu dreptul pacientului la a doua opinie, rezultă că medicul trebuie să se asigure că pacientul dispune de toate informațiile dacă dorește, medicul trebuie să se asigure că pacientul este complet înarmat cu informație pentru ca deciziile sale să fie corect luate.

Nu ne putem permite ca după tratament pacientul să ne spună: “Doctore nu mi s-a spus totul” sau „Doctore, alt medic mi-a spus altceva despre boala mea și despre tratament”. În aceste condiții, a nu da pacientului posibilitatea de a avea a doua opinie poate echivala cu malpraxis. Hipocrat ne avertiza că pacientului nu trebuie să îi facem rău, nu avem dreptul de a interveni până nu ne asigurăm că viața lui ­este protejată. Mai bine nu intervenim ­dacă există nesiguranță.

Înțelegem că a doua opinie protejează pacientul de deziluzii, dar și medicul. Nu este greu de practicat această procedură. În multe situații când se iau decizii cu impact medico-legal se constituie comisii, în care mai mulți analizează și dau verdict. Nu este deloc exagerat a crea această cultură a evaluării multiple pentru cazurile care vor avea un tratament mai special (care implică riscuri mari, contraindicații, reacții adverse semnificative: chirurgie, radioterapie etc.) sau pentru cei nehotărâți.

Așadar, cu toții avem dreptul la a doua opinie în acord cu următoarele principii:

• principiul cunoașterii – oamenii trebuie să știe ce li se întâmplă, oamenii trebuie să-i ajute pe ceilalți să știe ce li se întâmplă;

• principiul siguranței – oamenii au dreptul de a lupta pentru siguranța lor, asigurându-se că intruziunea în organismul lor se bazează pe principiul primum non nocere (în primul rând să nu faci rău);

• principul încrederii – oamenii spun totul despre ei în fața medicului dar și medicii trebuie să le spună tot pentru ca relația medic-pacient să fie caracterizată de onestitate și ­încredere;

• principiul deschiderii – medicul are datoria de a explica toate variantele posibile de tratament, arătând avantajele și dezavantajele. Pacientul este decidentul, el este cel care își asumă în cunoștință de cauză decizia. Consimțământul informat este o condiție a managementului serviciilor de sănătate. Ne putem consulta cu colegi din țară sau din străinătate. De exemplu, pentru neurochirurgie procedăm la consultarea colegilor de la INI Center Hanover;

• principiul satisfacției – pacienții trebuie să obțină o ameliorare a stării de sănătate, să perceapă eforturile reale pe care sistemul sanitar le depune pentru a-i ajuta;

• principiul modernizării – medicii trebuie să își dezvolte nu doar competențele de diagnostic și tratament, trebuie să își dezvolte și managementul serviciilor pe care le oferă, trebuie să creeze o cultură a serviciilor moderne, adoptând un anumit gen de atitudine care se traduce prin deschidere, preocupare, grijă și chiar atașament.

Care este soluția?

Desigur pot fi mai multe soluții:

• soluția legală – toți pacienții ­trebuie să aibă în documentație a doua opinie, foaia de obervație este validă dacă la anumite consulturi există a doua opinie (îndeosebi consultul care stabilește diagnosticul principal și linia de tratament cu deciziile aferente);

• soluția instituțională - unitatea de sănătate promovează ca normă internă serviciul de a doua opinie pentru a se asigura că pacientul ia o decizie având sentimentul de încredere și siguranță.

• soluția profesională - colegială – medicii să adere la un nou concept al serviciilor medicale tratând cu impartialitate, cu obiectivitate, nevoia firească a pacientului de a-și asigura protecția, siguranța.

A Doua Opinie, mai ales actualmente în U.E., asigură creșterea gradului de încredere, luarea deciziilor în urma unor argumente solide, focalizarea proceselor medicale pe liniile cele mai sigure și adecvate, eficientizarea serviciilor prin evitarea complicațiiulor apărute în situațiile în care opinia unică poate conduce către un drum parțial corect sau către un drum greșit.

Adoptarea unei atitudini deschise față de a doua opinie constituie un drept al pacientului, un aspect al modernizării serviciilor de sănătate.

Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea, șef Secție Neurochirurgie și director științific de lucrări în cadrul ­Spitalului Sanador

Sursa