Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate (CJAS) sunt înşelate de medici care raportează servicii clinice false. Cel mai recent caz a fost semnalat de către Serviciul Român de Informaţii la mijlocul lunii octombrie, atunci când a fost făcută publică o anchetă în care medici şi asistenţi de la Clinica Athena Hospital din Timişoara au fost demişi pentru că făcuseră internări fictive. Cadrele medicale se foloseau de CNP-urile unor bătrâni pe care le obţinuseră derulând o serie de campanii umanitare şi raportau astfel la CJAS prestări false de servicii medicale. În urma acestui demers, paguba casei de asigurări de sănătate din Timişoara a fost de aproximativ un milion de lei. Prin urmare, un reporter al „Ziarului de Iaşi” şi-a solicitat online de pe platforma SIUI a site-ulului CJAS Iaşi, hih.ro, istoricul serviciilor medicale. Documentul obţinut a scos la iveală diagnostice pe care reporterul nu le-a avut puse niciodată, respectiv servicii medicale false, pe care unii medici le-au raportat la CJAS pentru a le fi decontate sumele stabilite conform contractului încheiat între furnizori şi casa de asigurări.

„Eu nu prea verific buletinul pacientului cand se prezinta la control”

În urma confruntării datelor de pe documentul oficial cu cele de la medicul de familie, respectiv cu cele din dosarul medical personal, au fost sesizaţi la CJAS trei medici care au raportat servicii clinice false: Eftimie Martinescu, El-Agha-Fawaz şi Ashraf Hamarsheh. La primul doctor, reporterul apare înregistrat cu diagnosticul de acnee pentru care s-ar fi prezentat la specialistul în discuţie de trei ori, una din datele consemnate fiind chiar ziua de naştere a pacientului. Însă, conform fişei de la medicul de familie şi potrivit reporterului care nu a avut niciodată probleme dermatologice, asiguratul nu s-a prezentat niciodată la cabinetului medicului Martinescu pentru consult specializat. Contactat telefonic, doctorul a susţinut că este vorba despre o eroare sau de un furt de identitate pentru că nu cere de fiecare dată buletinele pacienţilor astfel încât să confrunte datele de pe biletul de trimitere cu cele de pe cartea de identitate. "Poate a raportat cineva în numele meu aceste date, deşi dacă aveţi numărul ştampilei, nu cred că se poate. Pe de altă parte, eu nu prea verific buletinul pacientului când se prezintă la control. Eu am 81 de ani şi nu m-am prostituat până acum, de ce aş face-o acum la bătrâneţe? Cu siguranţă este o eroare sau un furt de identitate de ambele părţi. Dacă nu am făcut prostii în peste 50 de ani de medicină, de ce aş face acum?", a precizat dr. Eftimie Martinescu. Mai mult decât atât, chiar preşedintele CJAS susţine că în urma verificărilor s-a observat că în unele cazuri au fost erori, iar datele persoanelor au fost introduse greşit astfel încât, deşi a fost consultat un anumit pacient, conform datelor raportate la CJAS, alt individ, cu un CNP puţin diferit, a fost cel care a beneficiat de aceste servicii. În alte cazuri, deşi persoanele au depus sesizări la CJAS au revenit ulterior şi au declarat că şi-au amintit că totuşi serviciile pe care le declaraseră false au fost prestate de furnizori. "Dar în aceeaşi măsură au fost şi cazuri în care am sancţionat furnizorii pentru aceste servicii raportate fictive şi de aceea încurajăm asiguraţii să intre pe site şi să folosească acest program prin care se poate verifica istorul serviciilor medicale. Noi avem 1.300 de contracte cu furnizor, vă daţi seama că nu putem în timp real să verificăm serviciile raportate de ei, ci doar să luăm de bun ce raportează aceştia, pentru că totuşi ei declară pe propria răspundere realitatea serviciilor efectuate", a mai explicat ec. Robert Dâncă, preşedintele CJAS. În urma controalelor iniţiate de CJAS în perioada august 2012 - august 2013, au fost date sancţiuni de aproximativ 1.200.000 de lei, sume imputate, cu mai bine de un milion de lei mai mult faţă de perioada august 2011- august 2012, când au fost date penalizări în valoare de 80.000 de lei.

Afectiuni pe care asiguratul nu le-a avut niciodata

Celelalte două situaţii raportate la CJAS de către reporterul „Ziarului de Iaşi” duc la povestea unor servicii medicale false, descoperită de către CNAS în 2012, când CJAS Iaşi a fost înşelată de trei clinici private - Moldsan Med, Heba San şi Moldo Medica - care aveau acelaşi sediu, aceiaşi acţionari şi care foloseau CNP-urile pacienţilor la comun pentru a deconta servicii clinice. Potrivit istoricului medical, reporterul a fost consultat de doi medici angajaţi ai clinicii Heba San, în acelaşi an, cu probleme diferite. Prima dată, clinicii private i-au fost decontate serviciile pentru tratarea unei otite externe de către medicul Ashraf Hamarsheh, iar pentru cea de-a doua i s-au dat bani pentru supravegherea şi evaluarea unei amenoree de către doctorul El-Agha-Fawaz. Însă asiguratul a fost pus în faţa primului diagnostic acum mai bine de trei ani, iar afecţiunea a fost tratată la Spitalul "Sfântul Spiridon". Pe de altă parte, cu cea de-a doua afecţiune raportată de clinica Heba San, reporterul nu s-a confruntat niciodată. Şi nici în fişa personală de la medicul de familie nu se regăsesc observaţii în acest sens. Medicul curant pe a cărui ştampilă a fost înregistrat diagnosticul, El-Agha-Fawaz, susţine că nu a auzit niciodată de numele clinicii şi că nici nu i-a călcat pragul vreodată. Mai mult decât atât, medicul care a mai primit reclamaţii şi din partea altor pacienţi este de părere că cineva necunoscut i-ar fi folosit ştampila, respectiv semnătura, pentru a-l incrimina. "Nici eu nu pot să-mi explic astfel de situaţii pentru că eu nu am lucrat la cabinetul respectiv, sunt angajat doar la Maternitatea Elena Doamna. Mi s-a mai spus de astfel de situaţii, însă nici vorbă să fi consultat eu pacienţii. În plus, am înţeles că exista un contract semnat de mine, dar nu are cum să fie semnat de mine din moment ce nu ştiu nimic despre această clinică. Eu nu am fost niciodată la Heba San şi cred că documentele respective sunt semnate de altcineva în numele meu", a declarat dr. El-Agha-Fawaz. Potrivit anchetei începute de Direcţia Naţională Anticorupţie în 2012, când a fost depistată neregula în cazul celor trei clinici, medicii implicaţi în înşelăciune se foloseau de CNP-urile pacienţilor veniţi la una dintre unităţile medicale pentru a obţine decontări şi pe cealaltă în care lucrau. Asta în condiţiile în care pacienţii se prezentau, în cel mai bun caz, doar la una dintre unităţile medicale sau, în cel mai nefericit caz, nu aveau legătură la care lucra. În cazul de faţă, asiguratul susţine că nu a fost tratat la nici una dintre cele două clinici, urmând ca, după sesizarea depusă la CJAS, cei doi medici să fie controlaţi de un corp special al casei. La finalul anului 2011, firma Heba San a solicitat încheierea contractului cu CJAS, în prezent, cazul din 2012 fiind anchetat de către Direcţia Naţională Anticorupţie.

25 de sesizari privind raportari false

După mai bine de un an şi jumătate de când Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a cerut anchetarea unor unităţi medicale private din Iaşi, încă apar cazuri prin care se dovedeşte cum medicii asociaţi în afacere înşelau Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate (CJAS). Înşelătoria, însă, este extinsă la nivel naţional, pagubele înregistrate de CJAS nefiind cunoscute încă în totalitate. Luna trecută, la Athena Hospital din Timişoara a fost depistată o reţea de medici şi asistente care, cu sprijinul conducerii spitalului, a raportat la CJAS internări fictive, pe care, ulterior, instituţia le-a decontat. După ce înşelăciunea a fost depistată, directorul spitalului şi asistenta şefă a acestuia au fost reţinuţi. La Iaşi, valoarea pagubei înregistrate în 2012 de către CJAS a fost de 3 milioane de lei, sumă pe care conducerea de atunci declara că o va recupera cel mai probabil prin executare silită.
Cu toate că Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi organele abilitate au luat act de aceste situaţii, numărul cazurilor încă nu poate fi controlat întrucât sigurele modalităţi de verificare a datelor declarate de către furnizorii de servicii medicale sunt controalele lunare ale CJAS, respectiv sesizările făcute de asiguraţi. Însă aceste două modalităţi, deşi sunt eficiente, deocamdată nu opresc lanţul înşelătoriilor, întrucât, pe de o parte, controalele caselor se organizează lunar şi tematic la un anumit număr de furnizori, şi pe de altă parte numărul pacienţilor care îşi solicită istoricul serviciilor medicale raportat la numărul total de asiguraţi este mic. În judeţul Iaşi, de exemplu, din totalul de 726.405 de asiguraţi, în perioada martie 2012 - noiembrie 2013, s-au înregistrat doar 2.828 de solicitări pentru verificarea serviciilor medicale, dintre care numai 230 de persoane s-au prezentat să-şi ridice formularul de la CJAS, întrucât, fiind vorba despre date personale, acestea se eliberează doar solicitantului, pe baza buletinului.
Din cele 230 de documente eliberate, la CJAS au fost depuse ulterior 25 de sesizări privind raportări false, pe care casa le anchetează. "Suntem printre primele case judeţene din ţară care au introdus pe site posibilitatea aceasta pentru pacienţi prin care să-şi solicite istoricul medical tocmai pentru a ţine sub control acest trafic de date, pentru că am avut din păcate cazuri în care s-a constatat că anumite servicii nu au fost efectuate. Mai mult decât atât, am susţinut de la început introducerea cardului de sănătate în sistem, tocmai pentru a ne proteja de astfel de situaţii. Odată ce va intra în uz cardul de sănătate, nu se vor mai întâlni astfel de situaţii, întrucât fără prezentarea respectiv introducerea cardului în aparat nu se poate face nici un serviciu", a explicat Robert Dâncă, preşedintele CJAS. Înşelătorii de genul acesta au au apărut în ultimul timp în mai multe oraşe din ţară. Dacă la Timişoara au fost analizate internările fictive şi la Iaşi consultaţiile false, în Bucureşti, în august, autorităţile au demarat o anchetă în cazul reţetelor false, decontate farmaciilor de către CNAS pe baza contractelor încheiate. Pentru aceaste înşelăciuni, până acum şi-au pierdut postul mai mulţi farmacişti, o serie de asistenţi medicali şi directorul clinicii timişorene. Sancţiunile însă, potrivit preşedintelui CJAS, sunt destul de uşoare. Ele variază între 1 şi 10% din valoarea contractului, de aceea ec. Robert Dâncă spune că unele condiţii contractuale sunt destul de permisive."Eu cred că în astfel de situaţii contractul trebuie reziliat, nu din prima pentru că poate fi vorba şi de o eroare, dar când se repetă, e clar că nu mai este vorba despre o greşeală. Din păcate, această zonă medicală este la limita subiectivismului pentru că, până la urmă, numai asiguratul poate spune dacă a beneficiat, sau nu, de acele servicii. Or, mulţi se feresc pentru că au probleme medicale şi atunci nu vor să se expună, iar noi nu avem competenţe să spunem că este un fenomen de ilegalitate.
Noi putem doar să analizăm sesizările primite şi să efectuam controale", a conchis preşedintele CJAS, ec. Robert Dâncă.
  • Newsletter


  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati chirurgicale

  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati medicale

  • "Sănătatea e darul cel mai frumos şi mai bogat pe care natura ştie să-l facă."
    Michel de Montaigne
    "Un sistem de medicină de familie foarte bine pus la punct, cu medici bine pregătiţi si informati va face ca pacienţii să nu fie nevoiţi să se ducă la spital cu orice afecţiune minoră". Tony Mathie, președintele WONCA Europe
    admin@amfms.ro