Se vorbește adesea despre cât de bună este școala românească de medicină, iar dovada cea mai convingătoare este statistica: cât de mulți medici români au emigrat, cum au fost ei acceptați în sisteme de sănătate mult mai avansate și cum a ajuns oferta să nu mai facă față cererii.
Lucrurile stau, de fapt, puțin diferit. Medicii români emigrează pentru că intrarea României în Uniunea Europeană le-a deschis drumul către locuri de muncă mai bine plătite și către condiții profesionale decente. Tinerii medici români sunt, într-adevăr, doriți în vestul Europei, dar asta pentru că posturile neocupate – de obicei în afara marilor orașe și a centrelor universitare – nu sunt atractive pentru localnici.
Însă: nu trebuie confundată o conjunctură favorabilă migrării resursei umane cu o calitate intrinsecă a învățământului medical românesc.
Valoarea unei școli de medicină este dată de contribuția sa la progresul științific și de excelența în activitatea clinică. Ambele atrag fonduri și studenți, asigurând implicit prestigiul național și internațional.
Nu este cazul României. Niciuna dintre universitățile de medicină și farmacie (șase la număr: București, Cluj, Iași, Târgu Mureș, Timișoara și Craiova) nu s-a clasificat vreodată între primele 500 de universități ale lumii (Clasamentul Shanghai) și nici între primele 200 de școli de medicină (Clasamentul Shanghai pe domenii). Și nu e vreo surpriză aici, pentru că prestigiul internațional se obține, în primul rând, prin rezultate de vârf în cercetare.
Actorul cel mai important din peisajul cercetării medicale nu sunt autoritățile închipuite sau care fac figurație, ci universitățile.
„Publish or perish“ (publică sau dispari) este de mult leitmotivul activității academice. Nu publici, nu exiști.
Poți fi un foarte bun profesionist, un medic desăvârșit, adorat de pacienți și căutat de toată lumea bună, dacă nu poți duce înainte specialitatea pe care o practici, dacă nu ai nimic original de zis, e cazul să lași pe alții să facă performanță academică. Adică să beneficieze de fonduri.
Se poate spune că universitarii sunt din principiu și cercetători, că asta e una din obligațiile lor de serviciu: să publice, să câștige granturi de cercetare, să atragă fonduri prin care să dezvolte infrastructura și cu care, apoi, să realizeze cercetări avansate.
Dar, cu toate acestea, România a reușit „performanța“ de a avea cele mai slabe rezultate în cercetare (adică numărul cel mai mic de articole publicate în reviste ISI,tabelul 1) în condițiile în care avea cele mai multe cadre didactice (inclusiv raportat la numărul de studenți) – tabelul 2 .
Aceeași cercetare finanțată de Fulbright Foundation (SUA), din care provin cifrele citate, arăta totodată și gravitatea situației din facultățile românești de medicină (fig. 1).
La cea mai performantă universitate de medicină din România, cea din București, rezultatele academice nu au depășit, în medie, pentru fiecare cadru didactic, un articol ISI la patru ani. Și asta a fost situația bună, deoarece statisticile au tins către zero pentru celelalte universități și facultăți.
România are, din toamna trecută, o strategie națională de cercetare, dezvoltare și inovare.
Documentul guvernamental identifică o serie de domenii „de specializare inteligentă“ (prioritare), dintre care nu face parte însă și cercetarea biomedicală, cu toate că aceasta are o pondere importantă la nivel global. Deși la nivel declarativ, educația, cercetarea și sănătatea au fost întotdeauna domenii importante pentru autorități, primele semne de austeritate au fost întotdeauna reducerea bugetului alocat cercetării. Iar urmările sunt vizibile cu ochiul liber și nu doar în medicină.
Paradoxal, deși banii au fost mereu puțini, nu la fel se poate spune despre autoritățile – mai mici sau mai mari – chemate să coordoneze, să ajute sau să finanțeze cercetarea în România. Avem:
Aproape că singurul lucru care ne lipsește este cercetarea.
În medicină, responsabilitățile sunt împărțite și destul de vagi. Legal, Academia de Științe Medicale este instituția publică de interes național în domeniul cercetării științifice medicale și farmaceutice, având ca obiect de activitate „coordonarea activității de cercetare științifică în domeniile de vârf ale biomedicinei fundamentale și aplicative, desfășurate în unitățile aflate în coordonarea sau subordonarea Ministerului Sănătății sau în alte unități de profil“.
Platforma de cercetare a AȘM include, conform unui document publicat pe site-ul instituției, nu mai puțin de 84 de unități subordonate, fiecare cu un coordonator desemnat dintre membrii AȘM, aproape toate unitățile funcționând în centre cu învățământ universitar medical.
Miza cea mare nu este însă cercetarea propriu-zisă. Cu mici excepții, aceste unități au fost înființate în spitalele clinice sau universitare.
Fiecare unitate are un colectiv de cercetare și un număr de posturi aprobat de AȘM – scoaterea la concurs a unui post vacant sau înființarea unora noi nu se poate face decât cu avizul AȘM. Cu alte cuvinte, posturile „de cercetare“ sunt, frecvent, porți de acces în secțiile de specialitate care sunt și clinicile universitare cele mai mari și mai căutate de pacienți.
În fapt, aceste colective de cercetare ar trebui să își justifice existența doar prin prisma rezultatelor: studii publicate în reviste importante. O condiție care, dacă s-ar aplica, ar duce la dispariția rapidă a cel puțin jumătate din numărul actual de unități.
Pe lângă unitățile subordonate AȘM, mai sunt și altele :
Două institute naționale (cel de antropologie și cel de virusologie) sunt subordonate secției de științe medicale a Academiei Române, iar altele (institutul de patologie și școala de management sanitar) sunt coordonate de Ministerul Sănătății.
Un exemplu grăitor al felului în care responsabilitățile împrăștiate pot avea un efect devastator vine din partea Institutului Cantacuzino, trecut recent din coordonarea Ministerului Sănătății în subordinea directă a Autorității Naționale de Cercetare Științifică.
Spre deosebire de alte domenii, în medicină orice gest poate însemna cercetare. Ai văzut astăzi zece pacienți care nu aveau nimic ieșit din comun? Dacă îi introduci într-o bază de date, atunci când vei ajunge la un număr care să îți permită calcularea unor medii statistice, poți descoperi tendințe neobservate anterior și tipare de boală utile pentru diagnostic și pentru tratament.
Dacă ai găsit ceva, deja ai subiectul de articol. Fără să faci absolut nimic în plus: baza de date e oricum necesară pentru managementul pacienților, consulturile sunt de rutină.
Numeroase studii publicate în reviste dintre cele mai importante se bazează acum pe datele înscrise în diverse registre regionale sau naționale – baze de date în care, pe baza unei metodologii unice, sunt introduse date ale pacienților cu o anumită afecțiune. Sunt țări scandinave care au astfel de registre de patruzeci de ani sau mai mult.
Ce se întâmplă cu registrele românești? Nimic, trebuie întâi înființate. Vina și-o împart autoritățile care nu au alocat fonduri pentru registre și „corifeii“ din diverse specialități – tocmai acei universitari ajunși profesori pe articolele B sau B+.
Dacă ești chirurg, poți testa piesele de rezecție din diverse patologii – pentru prezența unor markeri genetici umani sau virali, de exemplu. E drept, analizele avansate nu sunt decât rareori disponibile în România, caz în care e necesară colaborarea cu un centru de vârf din străinătate. Nu e ușor, dar sunt exemple în care s-a reușit o astfel de colaborare.
Medicina modernă are nevoie de statistici cât mai elaborate. Medicina este bazată pe dovezi numai dacă avem și interpretăm corect acele dovezi.
Una dintre problemele României de după 1989 a fost distrugerea completă a sistemului de raportare a diverșilor indicatori de sănătate, astfel că am ajuns să știm prea puține despre starea de sănătate a populației pentru a putea justifica politicile de sănătate adoptate. Lipsește cercetarea, dar nu lipsește lobby-ul.
Sigur, există și o latură foarte costisitoare a cercetării medicale – e vorba de cercetarea fundamentală.
Lipsa de finanțare face aproape imposibilă orice încercare de a intra în competiție cu cercetători din domeniul fundamental din centrele internaționale importante, în special din SUA.
La fel, cercetarea translațională – adică aceea care aplică întâi la animale și apoi la om rezultatele cercetării fundamentale – este foarte laborioasă și greu de desfășurat în condițiile României. Cum e să îngrijești niște șoareci timp de o sută de zile și apoi să nu mai ai cu ce să îi hrănești pentru că guvernanții au tăiat fondurile deja acordate unor granturi de cercetare? Și, dacă banii vin totuși după câteva săptămâni, experimentul trebuie reluat de la zero.
În fine, mai sunt și studiile clinice, cele prin care se testează medicamentele sau dispozitivele medicale. Medicii români participă cu pacienți în astfel de studii multicentrice, fără să aibă – varianta cea mai frecventă – vreun cuvânt de spus în privința desfășurării studiului sau a publicării rezultatelor.
Cum poți să cuantifici performanța academică a școlii românești de medicină (noi ne referim la medicină, dar situația stă poate chiar mai rău în alte domenii) fără să te încurci în atâtea zerouri? Simplu, dacă universitarii noștri nu pot (pentru că nu au ce) să publice în revistele considerate științifice, atunci să le inventăm pe ale noastre.
Specialiștii în scientometrie de la (defunctul) CNCSIS (în prezent CNCS) au creat un sistem de cotare a revistelor românești, clasificând A revistele ISI, B revistele indexate de orice bază de date internațională și B+ pe cele care au și site funcțional (fig. 2).
Publicarea de articole în reviste B/B+ a devenit astfel un criteriu de promovare universitară și de finalizare a studiilor doctorale, chiar dacă majoritatea acestor reviste publicau (încă mai publică) articole de neacceptat pentru orice revistă cu minime standarde editoriale; nu insistăm asupra periodicității nerespectate sau asupra tirajului confidențial, dar aceste reviste suferă în primul rând în privința conținutului, care nu este verificat decât excepțional din punctul de vedere al validității și al originalității științifice (regulă obligatorie, dar nerespectată).
Evident, dacă publicarea unor astfel de articole era suficientă pentru promovarea universitară, cu toate beneficiile ce decurg din ea, la ce mai e bună cercetarea? bani cheltuiți, timp pierdut și idei pe care de cele mai multe ori nu le ai… Consiliul cercetării științifice a reușit să măsoare știința și acolo unde ea nu exista, bătând astfel cuie temeinice în sicriul cercetării românești.
Pentru România, soluțiile pentru cercetarea medicală par să vină din câteva direcții. Prima ar putea fi activitatea clinică de rutină, care trebuie înregistrată în baze de date și apoi evaluată statistic.
La fel, este nevoie de registre naționale, la care să aibă acces cercetătorii (întotdeauna accesul este o problemă în România).
O altă direcție este reprezentată de colaborările internaționale. Ele există, pe alocuri, și s-au materializat, în destule cazuri, prin articole publicate în reviste științifice, având și coautori români (fig. 3). Sunt extrem de puține însă cazurile în care colaborarea internațională înseamnă și implicarea medicilor români în coordonarea cercetării respective, dar orice pas este mai bun decât niciunul.
Chiar dacă numărul articolelor științifice medicale românești publicate în reviste indexate de Scopus (o bază de date importantă) a crescut constant în ultimii zece ani(fig. 4), medicina românească este încă în urma unor țări mai mici, precum Ungaria sau Croația și foarte departe de „campioanele“ regionale Polonia și Cehia (fig. 5).
În ceea ce privește cercetarea cu adevărat „de vârf“ – adică studiile publicate în cele mai importante reviste științifice ale lumii, Science și Nature – situația României este tristă: patru articole în revista americană și trei în cea britanică, dar niciunul din medicină în ultimii cinci ani .
Sunt câteva articole medicale în reviste ale grupului Nature, dar și acolo pot fi numărate pe degetele de la o singură mână. Și după cum funcționează și evoluează cercetarea românească, acest lucru nu mai poate să mire pe nimeni.
***
dr. Aurel Marin este redactor-șef al săptămânalului Viața Medicală
