Direcţia Generală de Monitorizare, Control şi Antifraudă a desfăşurat, în perioada  17.12.2013 – 20.12.2013, controale inopinate la 10 furnizori de servicii medicale spitaliceşti aflaţi în relaţii contractuale cu casele judeţene de asigurări de sănătate, respectiv a municipiului Bucureşti.

Controlul a avut ca tematica verificarea respectării obligaţiilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiate cu casele de asigurări de sănătate judeţene  şi a municipiului Bucureşti.

În urma acestor controale au fost constatate o serie de nereguli în respectarea obligaţiilor contractuale şi s-au stabilit următoarele măsuri:

1.    Reținerea unui procent de 1% din valoarea de contract aferentă lunilor în care au fost identificate nereguli, aproximativ 1.500.000 lei, pentru următoarele unităţi: Spitalul Judeţean de Urgenţă Bacău, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa,   Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Sitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tg. Mureş,    Spitalul Judeţean de Urgenţă Ploieşti, Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea,  Spitalul Judeţean de Urgenţă Sibiu, Institutul Oncologic "prof. dr. Al. Trestioreanu"

Această măsură a fost luată  pentru nerespectarea  obligaţiilor contractuale stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu CAS:

• Foile de Observație Clinică Generală (FOCG) și Foile de Spitalizare de Zi (FSZ) întocmite la nivel de secţii:
• nu au fost completate în totalitate câmpurile de identificare
• nu se consemnează integral setul minim de date la nivel de pacient: data externării, nr. FOCG sau FSZ corespunzător episodului de spitalizare curent, epicriza, monitorizarea zilnică a evoluţiei medicale, semnătura și parafa medicului curant și a şefului de secţie
•  nu sunt consemnate diagnosticele de internare și, la 72 de ore, nu sunt codificate explorările funcţionale, investigaţiile radiologice și alte proceduri terapeutice recomandate, examenele de laborator, rezultatele investigaţiilor medicale efectuate, etc;
• nu s-a regăsit, anexat la foile de observaţie clinică generală,  decontul de cheltuieli care se eliberează pacienţilor la externare.

• Eliberarea unor scrisori medicale care nu conţin în totalitate datele cerute de Anexa nr. 38 din Ordinul MS/CNAS nr. 423/191/2013:

motivele prezentării, diagnosticul, anamneza, examenul clinic, examenele de laborator, tratamentul efectuat, alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului, tratamentul recomandat (în situaţia în care la externarea din spital a fost eliberată prescripţie medicală cu seria şi numărul acesteia).

• Solicitarea expresă pentru revenirea la control doar cu bilet de trimitere din partea medicului de familie.
• Raportarea spre decontare a unor servicii medicale spitaliceşti efectuate in regim de spitalizare de zi nejustificate. Conform foilor de spitalizare de zi verificate, acestea erau susţinute doar de consemnarea unui control minimal efectuat pacientului sau exclusiv de emiterea unei prescripţii medicale.
• Identificarea unor cazuri de spitalizare de zi in care nu au fost respectate diagnosticele contractate si nu au fost efectuate toate serviciile medicale precizate in grila de fundamentare a tarifului depus la contractare.
• Situaţii în care nu a fost asigurată medicaţia pentru pacienţii internaţi, aceștia procurându-și medicamente din surse proprii;
• Neconcordanţe între datele din Foaia de Observaţie Clinică Generală (FOCG) şi datele clinice ale pacientului, colectate în format electronic. De exemplu,  data externării pacientului în FOCG era anterioară celei raportate în format electronic. Acest fapt  poate determina imposibilitatea decontării unor servicii medicale efectuate în realitate, în mod corect, de către alţi furnizori de servicii medicale, în perioada în care asiguratul apare în mod eronat internat în spital.

2. Recuperarea sumelor aferente biletelor de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unităților sanitare, precum și a sumelor reprezentând valoarea rețetelor prescrise, pe perioada spitalizării pacienților internați pentru următoarele unităţi: Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă "Sf. Spiridon" Iaşi și Institutul Oncologic "Prof. dr. Al. Trestioreanu" București

Au fost identificate servicii medicale de radiologie imagistică efectuate în ambulatoriu de specialitate și decontate de CAS, pentru pacienți internați în spital, în baza unor bilete de trimitere pentru investigații paraclinice eliberate de medicii curanți din cadrul unității sanitare.

De asemenea, au fost identificate reţete prescrise pacienţilor pe perioada spitalizării.

3. S-a dispus recuperarea sumelor reprezentând contravaloarea FOCG-urilor întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţi care nu figurează consultaţi în Unitatea de Primiri Urgente (UPU) pentru SJU Argeș.

În urma verificării respectării concordanţei între criteriile de internare, raportate în programul informatic SIUI şi cazurile prezentate în UPU( unitate care funcţionează în cadrul spitalului), s-a constatat existenţa unor FOCG-uri întocmite cu criteriul de internare „urgenţă medicală”, pentru pacienţii care nu figurează consultaţi în UPU.

Direcția Generală de Monitorizare, Control şi Antifraudă este o structură specializată din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate care efectuează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, având rolul de a coordona, monitoriza, investiga şi combate fraudele în cadrul acestui sistem.