Acest articol a fost provocat de o scrisoare publică a preşedintelui în exerciţiu al Colegiului Medicilor din România, dr. Vasile Astărăstoae, sub forma unei scrisori adresate medicilor la data de 13.10.2014 şi a unui material publicat de dr. Ioan Lascăr, preşedintele Colegiului Medicilor din Bucureşti, în Viaţa medicală din 24.10.2014. În ambele materiale se scoate în evidenţă noutatea legislativă şi lupta pentru cauza medicilor.
Ambii lideri de opinie insistă asupra câştigului pentru medici prin introducerea în Ordonanţa de Urgenţă nr. 2 din 2014 (OU2) a faptului că medicii nu mai sunt funcţionari publici, astfel că pot fi scoşi de sub învinuirea de „luare de mită“ (şi altele). De fapt, nu este vorba despre OU2, ci despre Legea 132.
Voi explica în materialul care urmează faptul că Ordonanţa de Urgenţă 2 (legea de aprobare 132/2014) NU a schimbat nimic în ceea ce priveşte textele de lege anterioare, precum NU a schimbat cu nimic abordarea luării de mită pentru medici, sau legat de procese în care pot fi implicaţi medici. Altceva s-a întâmplat.
Puţină istorie
Problema luării de mită de către medici a făcut obiectul unor analize ample după 22 decembrie 1989. Atunci, fenomenul a fost denumit elegant, din englezescul under the table payments, „plăţi pe sub masă“. Unii spun „plăţi informale“. Printre primii care au analizat ştiinţific acest subiect au fost reprezentanţii Sindicatului Independent al Medicilor din România (devenit între timp Camera Federativă a Medicilor din România şi, din 2010, Camera Federativă a Sindicatelor Medicilor din România).
Primele opinii au apărut în săptămânalul „Opinia medicală“. Dau ca exemplu (ne-exhaustiv):
• Dr. Doru Dobrescu, secretar general al Senatului CFMR, scria: „Trebuie ca nevoia degradantă de a accepta aşa-zisele «ofrande» ale pacienţilor să nu mai existe. Acest deziderat se poate lesne îndeplini şi prin introducerea sistemului de asigurări în asistenţa sanitară.» Dr. Dobrescu cerea atunci introducerea sistemului din RFG.
• Dl Simion Buia jr. scrie despre afirmaţiile dlui Rene Louis, preşedintele Ordinului Medicilor din Franţa, sosit în octombrie 1990 la Bucureşti, prin care se arată că: „Demnitatea corpului medical înseamnă ca medicul să nu fie la ordin“, iar aceasta înseamnă „independenţa profesională“, corelată cu faptul că „interesul material nu trebuie să apară în actul medical“.
• Dr. Mihai Lisievi şi subsemnatul am scris că „sistemul românesc a generat şi încurajat corupţia în medicina românească“.
• Dl Alexei Florescu scria în septembrie 1991, într-un articol intitulat „De ce asigurări pentru sănătate?“, despre faptul că acestea ar putea bloca/stopa obiceiul de a oferi „onorarii medicilor“.
• Dr. Sorin Paveliu întreba în 1991: „Cine este mai imoral în această situaţie: chirurgul «expatriat» care, dupa 30 de ani de muncă, zi şi noapte, nu mai rezistă psihic să-şi cumpere benzină din tot salariul, pentru ca restul existenţei sale să depindă de nişte bolnavi atinşi de o maladie nemiloasă, pauperizaţi, la rândul lor de un «pariu economic» (în condiţiile în care orice coleg medic întâlnit la un congres în străinătate are un salariu de 200 de ori mai mare)? Sau cei care nu au făcut nimic pentru a-i da speranţa că nu peste mult timp situaţia se va îndrepta?“.
O abordare ştiinţifică
Mai greu a fost de a aborda ştiinţific problema. Câteva întrebări s-au ridicat:
•Când a apărut fenomenul „plăţilor pe sub masă“ în sistemul de sănătate?
•De ce a apărut fenomenul în sistemul de sănătate?
•Dacă vor fi înlăturare cauzele care au generat „plăţile pe sub masă“, fenomenul va dispărea?
•Este fenomenul „plăţilor pe sub masă“ dependent de proasta salarizare a medicilor?
•Care sunt nivelurile adecvate de venit pentru medici, pentru ca fenomenul să dispară?
Cauze şi începuturi
Este fenomenul „plăţilor pe sub masă“ sau al „plăţilor informale“ din sistemul de sănătate originar din perioada medievală, când turcii dominau Ţările Române? Este fenomenul originar din anii în care Imperiul Ţarist a guvernat Ţările Române prin generalul P.D. Kiseleff (1829–1834)? De ce aceste întrebări? Pentru că termenii peiorativi utilizaţi în discuţiile de zi cu zi sunt „ciubuc“ şi „şpagă“. Analiza lingvistică arată că „ciubucul“ este de origine turcească şi înseamnă fie „câştig fără muncă“, fie „pleaşcă sau chilipir“ (DEX). Dat fiind faptul că „câştigul“ era urmarea prestării unui serviciu, el nu putea fi „fără muncă“. Posibil să fi fost „o pleaşcă“.
Termenul „şpagă“ este de origine rusească (DEX), iar şpaga este o sabie de mici dimensiuni cu care vameşii Imperiului rus controlau căruţele la trecerea dintre gubernii (regiuni). Termenul a apărut în contextul în care „trecătorii“ ofereau „plăţi pe sub masă“ organelor de control pentru a nu mai împunge cu „şpaga“ conţinutul (poate sau probabil) ilicit al căruţelor.
Astfel, termenul de „ciubuc“ are conotaţie de „cadou picat din senin“, la care nimeni nu s-ar fi aşteptat, iar termenul de „şpagă“ are conotaţie de „luare de mită de către un funcţionar al statului“ (ulterior devenit „funcţionar public“).
Niciuna din situaţiile lingvistice nu se potriveşte cu sistemul de sănătate şi cu fenomenul „plăţilor pe sub masă“. Şi nu se potriveşte pentru că începuturile fenomenului nu au legătură nici cu epoca medievală, nici cu perioada pre-revoluţionară. Fenomenul ţine de instaurarea în România a comunismului şi este direct legat de naţionalizarea spitalelor şi a cabinetelor medicale.
Fenomenul „plăţilor pe sub masă“ a fost urmarea aşteptată de conducătorii comunişti a aplicării „Directivelor de bază ale NKVD pentru ţările din orbita sovietică; Moscova 2.6.1947; Strict Secret; nr. K-AA/CC 113, Indicaţia KN/003/47“, directive găsite, după perioada revoluţiilor din 1989, în Polonia. Aceste directive reprezintă voinţa politică a URSS de a minimaliza o categorie de intelectuali de care puterea comunistă s-a temut peste tot, începând cu URSS, unde au avut loc represiuni ale NKVD împotriva medicilor.
La art. 9 al acestor directive se scria: „Se va urmări ca funcţionarii de stat să aibă retribuţii mici. Aceasta se referă îndeosebi la sfera sănătăţii, justiţiei, culturii…“. Urmarea? Populaţia a oferit medicilor „un cadou“ suplimentar salariului de mizerie oferit de stat. Securitatea controla aceste „plăţi“. Dacă careva din elita medicală „ridica capul“ sau devenea indezirabil, şantajul cu „luarea de mită“ era imediat pus în aplicare (Pereţianu, lucrare nepublicată).
Legătura dintre nivelul „plăţilor pe sub masă“ şi salarizarea medicilor
În anii ’90, s-a încercat a se stabili dacă există vreo relaţie între „plăţile informale“ şi salarizarea medicilor. A fost iniţiat un sondaj de opinie despre cum percepe populaţia necesitatea de a creşte salarizarea medicilor (Pereţianu, 1991). Acest sondaj a arătat că opinia cetăţenilor era favorabilă creşterii salariilor medicilor de două–trei ori, adică cu 200–300%. Ulterior, această concluzie a fost acceptată ca validă şi de Raportul „A Healthy Romania“, prezentat în primăvara lui 1993. La punctul 12 se afirma că este necesar a creşte salarizarea medicilor de trei ori pentru a stopa fenomenul „plăţilor pe sub masă“.
În plus, în 1997, un colectiv de la Colegiul Medicilor din Bucureşti, care a inclus şi reprezentanţi ai Ministerului Muncii, au arătat cam acelaşi lucru: medicii trebuie să aibă trei salarii medii pe economie. Ulterior am arătat, coroborând datele din sistem cu cele ale colaboratorilor de la Ministerul Muncii, că este necesar a adecva salariile cu cele ale altor profesii şi a le mări la nivelul raportului dintre salariul mediu şi salariul profesioniştilor din alte ţări pentru a stopa fenomenul de „plăţi informale“.
În plus, am arătat că fenomenul nu a fost „unul balcanic“, ci extrem de tipic pentru toate ţările comuniste din sfera sovietică, mai ales cele din Europa de Est. Amploarea fenomenului a fost estimată, în perioada 1990–1992, la 25% din costurile pentru sănătate (WHO Report, 1993). Aceasta a fost estimată a fi diferenţa dintre 5% din PIB, suma minimă la care un sistem de sănătate poate exista coerent, şi finanţarea „publică“. Un document al Adunării generale a Federaţiei Sindicatelor Medicilor Salariaţi din Europa (FEMS) a arătat că salariul unui medic începător trebuie să fie de două ori salariul mediu pe economie (nivel valabil pentru economia României).
Aspecte legislative în evoluţie. Primul proiect pentru „Ordinul Medicilor“
Pentru că problema „plăţilor pe sub masă“ era una extrem de importantă în exercitarea profesiei, ea a fost discutată imediat după greva medicilor din vara lui 1991. Atunci, ministrul sănătăţii, pentru a dezamorsa greva ce a ţinut mai mult de patru săptămîni, a înfiinţat un colectiv de redactare a unui text pentru un „ordin/colegiu“ al medicilor. Acest colectiv a fost condus de prof. Ion Bruckner. Din el a făcut parte şi dr. Dragoş Nicolescu, la acea dată preşedintele Federaţiei SIMR. Textul specifica că medicul NU e funcţionar public în exercitarea profesiei. Proiectul a avut un traseu legislativ extrem de tulburent. În 1992, noul ministru, prof. Iulian Mincu, l-a boicotat şi a înfiinţat un ONG numit „Ordinul Medicilor“. Societatea civilă a dezavuat o astfel de abordare. Dar Parlamentul nu a acceptat textul propus de societatea civilă şi PNŢCD a preluat textul şi l-a introdus în Parlament în 1993. Ulterior, ministerul a decis modificarea textului care, modificat fiind, a ajuns la Comisia de Sănătate. Dr. Francisc Bárányi, preşedintele comisiei, şi dr. Ioan Berciu, secretarul ei, au lansat o iniţiativă către societatea civilă, astfel că în 1995 s-a ajuns la elaborarea, votarea şi promulgarea Legii 74/1995 de constituire a Colegiului Medicilor.
Iniţiatorii proiectului de lege au căutat să-i scoată pe medici de sub potenţialele acuzaţii de luare de mită. În contextul Codului Penal din acele vremi, lucrul a fost rezolvat numai „pe jumătate“. Iată de ce.
Prima lege de organizare a colegiilor profesionale, Colegiul Medicilor, Legea 74 din 1995, preciza la art. 3: „(1) În exercitarea profesiunii, medicul trebuie să dovedească disponibilitate, corectitudine, devotament şi respect faţă de fiinţa umană. (2) Medicul NU este funcţionar public în timpul exercitării profesiunii medicale prin natura umanitară şi liberală a acesteia“ [s.n.].
Coliziunea cu Codul Penal
În schimb, Codul Penal (CP) în exerciţiu din 1968, modificat şi republicat în 1997, cu modific
ările de până la 1.05.2003 spunea: „Art. 254 – Luarea de mită – Fapta funcţionarului care, direct sau indirect, pretinde ori primeşte bani sau alte foloase care nu i se cuvin ori acceptă promisiunea unor astfel de foloase sau nu o respinge, în scopul de a îndeplini, a nu îndeplini ori a întârzia îndeplinirea unui act privitor la îndatoririle sale de serviciu sau în scopul de a face un act contrar acestor îndatoriri, se pedepseşte cu închisoare de la 3 la 12 ani şi interzicerea unor drepturi“. Se observă că art. 254 nu vorbeşte despre „funcţionarul public“, ci numai despre „funcţionar“. De aceea, trebuie revenit la articolul care defineşte funcţionarul.
Art. 147 precizează diferenţe între „funcţionar“ şi „funcţionarul public“: „Prin „funcţionar public“ se înţelege orice persoană care exercită permanent sau temporar, cu orice titlu, indiferent cum a fost investită, o însărcinare de orice natură, retribuită sau nu, în serviciul unei unităţi dintre cele la care se referă art. 145. Prin „funcţionar“ se înţelege persoana menţionată în alin. 1, precum şi orice salariat care exercită o însărcinare în serviciul unei alte persoane juridice decât cele prevăzute în acel alineat“ [s.n.].
Pentru a clarifica şi mai mult lucrurile, CP precizează, la art. 145 ce înseamnă termenul „public“: „Prin termenul „public“ se înţelege tot ce priveşte autorităţile publice, instituţiile publice, instituţiile sau alte persoane juridice de interes public, administrarea, folosirea sau exploatarea bunurilor proprietate publică, serviciile de interes public, precum şi bunurile de orice fel care, potrivit legii, sunt de interes public“.
Coroborările de atunci, între semnificaţia de funcţionar public versus cel de simplu funcţionar, permiteau condamnarea pentru luare de mită a medicilor, deveniţi „funcţionari“.
Apariţia legii funcţionarului public
Ulterior, în 1998, apare Legea funcţionarului public, nr. 188/1999, care trasează şi mai clar diferenţa între medici (deveniţi atunci numai „funcţionari“ sau „salariaţi“) şi „funcţionarii publici“ (FP), ce aparţin autorităţilor statului. Funcţionarii publici sunt obligaţi să se înregistreze la Autoritatea Naţională a FP; medicii, la CMR. Funcţionarii publici depun „Jurământul FP“, medicii „pe cel al lui Hipocrat“. FP este obligatoriu salariat, medicul poate fi şi cu practică independentă.
Legea 74 a fost schimbată prin Legea 306 din 2004, dar textul legat de funcţionarul public rămâne în esenţă neschimbat la art. 6, pct. 2. Ulterior, s-a schimbat din nou şi Codul Penal, publicat în Monitorul Oficial din 12 aprilie 2005, dar nu au fost modificate articolele legate de definirea luării de mită corelativ cu cele de funcţionar şi funcţionar public.
Apariţia Legii 95
În 2006 se modifică legea Colegiului Medicilor, care este cuprinsă în noua lege a sănătăţii, nr. 95/2006. Şi acolo apare, la art. 375, faptul că medicul nu este funcţionar public. În esenţă, deşi legile colegiului şi ale sănătăţii au continuat acelaşi text referitor la faptul că medicii nu sunt funcţionari publici (mai ales că între timp apăruseră funcţionarii publici definiţi de legea lor specifică), acuzaţia de luare de mită a rămas prin faptul că medicul era asimilat „funcţionarului“.
Surpriza
Actualul Cod Penal, intrat în vigoare la 1 februarie 2014, vorbeşte despre luarea de mită la art. 289, iar la art. 175 precizează că: „(2) De asemenea, este considerată funcţionar public, în sensul legii penale, persoana care exercită un serviciu de interes public pentru care a fost investită de autorităţile publice sau care este supusă controlului ori supravegherii acestora cu privire la îndeplinirea respectivului serviciu“ [s.n.]. Dar, IMPORTANT este că din actualul CP este scoasă definiţia „funcţionarului“, cea care până atunci îl putea acuza pe medic de luare de mită. În schimb apare o extensie a „funcţionarului public“ la aliniatul 2. Textul legat de aliniatul 2 face referire la „serviciu de interes public“ şi la o anumită „autoritate publică investită“ pentru controlul sau supravegherea unei anumite profesii (unui anumit serviciu public).
Aici apare Colegiul Medicilor (şi celelalte colegii şi ordine profesionale). Acestea sunt persoane juridice de drept public, organisme investite de stat (investite de Lege) pentru buna exercitare a profesiei, precum şi controlul şi supravegherea acesteia.
În plus, CP face referire, la art. 176, la definirea termenului de „public“: „Prin termenul public se înţelege tot ce priveşte autorităţile publice, instituţiile publice sau alte persoane juridice care administrează sau exploatează bunurile proprietate publică“. Cu toate acestea, pentru că CP scoate din textul anterior termenul de „funcţionar“, dispar aspectele legate de faptul că medicii pot fi acuzaţi de luare de mită.
OU2, pentru modificarea legii 95, a fost elaborată pe vremea ministeriatului Nicolăescu şi a intrat în vigoare la data publicării. Ulterior, Parlamentul a elaborat legea pentru aprobarea ordonanţei în iulie 2014. De scos în evidenţă că OU2 nu modifică textul art. 375 din legea 95 cu privire la „funcţionarul public“. În schimb, Parlamentul face o modificare a textului, nesemnificativă: „La articolul I, după punctul 1211 se introduce un nou punct, punctul 1212, cu următorul cuprins: 1212. La articolul 375, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins: «(2) Având în vedere natura profesiei de medic şi obligaţiile fundamentale ale medicului faţă de pacientul său, medicul nu este funcţionar public şi nu poate fi asimilat acestuia»“.
Sensul acestei modificări este că deşi nu era funcţionar public, medicul nu poate fi nici asimilat funcţionarului public. Aici, Parlamentul, probabil pentru a-i proteja pe medici, face un pleonasm: medicii nu erau asimilaţi funcţionarului public, nici înainte. Ei erau însă „funcţionari“.
Acţiunea fostului preşedinte Traian Băsescu
Însă din nou surpriză. După votarea Legii 132/2004, cea care a aprobat OU 2/2014, preşedintele Traian Băsescu a afirmat că: „prin această modificare, medicilor li se diminuează răspunderea penală pentru toate infracţiunile la care subiectul activ este un funcţionar public, în sensul legii penale“.
Preşedintele Băsescu, neştiind că medicul nu mai era funcţionar public din 1995, dar citind Legea 132 din iulie 2014, avea dreptate să constate că medicul nu mai poate fi acuzat de luare de mită. Dar nu Legea 132 îi conferea medicului această oportunitate, ci noul Cod Penal. De fapt, nu Legea 132/2014 îl scotea pe medic de sub incidenţa funcţionarului, stipulând în plus că „nu poate fi asimilat funcţionarului public“, ci coroborarea textului analizat de preşedinte cu cel al noului cod penal.
Ca urmare, preşedintele a remis legea pentru revizuire. Parlamentul nu a revizuit-o, astfel că preşedintele a fost obligat să o promulge. Legea a intrat în vigoare la 13.10.2014.
Cu alte cuvinte, nu Legea 132/2014 de aprobare a OU2/2014 îl scotea pe medic de sub luarea de mită, ci (probabil involuntar) noul Cod Penal.
Privind însă sub aspect lingvistico-corelativ cu noul CP, cuvântul „şpagă“ trebuie folosit în relaţie cu funcţionarii publici (gen vameşi, vezi mai sus), în timp ce pentru medici mai adecvat ar fi cel de „ciubuc“, o pleaşcă (vezi mai sus) a cărei imprevizibilitate este evidentă.
Dar Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Curtea Supremă de Justiţie) a emis o hotărâre la sfârşitul lui 2014 prin care consideră că medicii pot fi acuzaţi de luare de mită, căci pot fi asimilaţi funcţionarului public, prin referire la art. 175 (vezi mai sus).
Dacă dispare cauza poate dispărea efectul?
Societatea românească este acum împărţită. Pe de o parte, susţinătorii teoriei care observă că medicii pot scăpa de sub acuzarea de luare de mită; pe de altă parte, Parlamentul şi medicii care au poziţii contrare. Problema de fond este că în sistemul de sănătate există plăţi informale. Este cazul ca aceste plăţi să continue, iar medicii, în lumina noilor legi, să nu fie acuzaţi de încălcarea legii? Sau este cazul ca fenomenul să dispară? Majoritatea ar dori ca fenomenul să dispară, fără a mai fi nevoie să apelăm la tertipuri legislative protective.
Din analiza istorică, rezultă că „plăţile pe sub masă“ au apărut în sistemul de sănătate odată cu comunismul. Prin reducere la absurd, putem afirma că, dacă fenomenul persistă, atunci comunismul nu a dispărut. Pentru a afirma dispariţia comunismului din sistemul de sănătate ar trebui să analizăm cum s-a schimbat sistemul, mai ales între 1997 şi 1999, prin legea 145/1997 şi aplicarea asigurărilor de sănătate de la 1.01.1999. Astfel de analize am făcut în numeroase rânduri în ultimii ani.
Dar se pare că trei elemente sunt necesare pentru stoparea fenomenului de „plăţi informale“:
• Modificarea esenţială a structurii sistemului de sănătate. Ce sistem ar fi de folosit: cel din Franţa, cel din Belgia, cel din Marea Britanie, vreun sistem nordic?
Credem că sistemul din Germania, Belgia şi Israel – toate extrem de asemănătoare între ele – trebuie introduse în România. Interesant este că legea 145, de factură creştin-democrată, promovată de un ministru socialist, prof. Iulian Mincu, era de sorginte germană, dar a fost schimbată spre stânga de un partid creştin-democrat (PNŢCD). Ulterior, fondul de asigurări a fost „naţionalizat“ de un prim-ministru socialist. Acum, fondul de asigurări este decis, în ordine, de ministerul de finanţe, Guvern şi parlament. Este o lege extrem de centralistă. Trebuie ca fondul de asigurări să fie decis direct de asiguraţi, fără intermediari.
• Creşterea concomitentă a salariilor şi veniturilor medicilor, corelativ cu salariul mediu, corespunzător raporturilor salariale din Uniunea Europeană între salariile diferitelor profesii. De exemplu, magistraţii au în UE salarii similare medicilor. În România, magistraţii au ajuns la un raport faţă de medici mult mai mare.
În vara lui 2014, salariul mediu pe economie a fost de 2.326 de lei brut, 1.953 de lei net [= 440 de euro]. Ar trebui ca un medic ieşit de pe băncile facultăţii să aibă 5.600 de lei brut. Un rezident ar trebui să aibă în jur de 6.000–7.000 de lei, de la care să plece salariul unui medic specialist: 8.000–10.000 de lei pe lună. Evident, medicii primari, profesorii ar trebui să aibă cu 25–50% mai mult. Dar suntem extrem de departe de aceste salarii, normale ca raporturi economice în statele civilizate.
• Observând că fenomenul de „plăţi informale“ a apărut după naţionalizarea spitalelor (mai ales), un alt element esenţial este modul în care spitalele de stat pot să intre într-un proces de „desnaţionalizare“. Este actualul proces de „descentralizare“ unul corect? După eşecul descentralizării din Ungaria, guvernul de dreapta al lui Victor Orban a recentralizat spitalele şi lucrurile merg mult mai bine acum acolo.
Ceva trebuie schimbat în sistemul de sănătate, medicii nu mai trebuie acuzaţi, modul de finanţare din sistem trebuie schimbat, căci de la bani vin salariile şi veniturile. Primul pas ar fi ca sistemul să iasă de sub controlul politicului. În realitate, astăzi Parlamentul decide cum se împart banii în sistem, prin votul pe legea bugetelor, inclusiv a celor speciale, precum FNUASS.
