A zecea ediţie a Conferinţei naţionale a medicilor de familie a fost organizată la Brăila, sub deviza „Medicina de familie – Prima linie în asistenţa medicală“. Principala temă a fost cea cardiovasculară pentru că, spuneau specialiştii prezenţi, procentul cel mai mare în cadrul bolilor cronice îl reprezintă bolile cardiovasculare. „Pacienţii prima dată vin la noi, iar noi trebuie să identificăm patologia cardiovasculară, să o tratăm până la un punct, acolo unde putem şi s-o orientăm către specialişti, când este cazul“, explică dr. Viorica Naumov, preşedinta Societăţii Medicilor de Familie Brăila. Dr. Ileana Brânză, preşedinta de onoare a aceleiaşi organizaţii, consideră că ediţia de anul acesta a fost „mai coerentă, cu lucrări interesante şi de actualitate, multe dintre ele chiar noutăţi“: cele despre erorile medicale şi răspunderea disciplinară a medicilor, respectiv, consecinţele utilizării nejustificate a antibioticelor.

    De cinci ani încoace, ziua de sâmbătă, ultima în programul conferinţei, este alocată Zilei Ana Aslan, denumită generic „Să dăm viaţă anilor şi ani vieţii“. Ana Aslan s-a născut la Brăila şi, spune dr. Viorica Naumov, „este considerată unul dintre oamenii importanţi ai Brăilei“. De altfel, la Muzeul de istorie al oraşului Brăila există cărţi ale Anei Aslan, obiecte de îmbrăcăminte şi încălţăminte, unele dintre ele fiind donate chiar cu ocazia conferinţei de Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie „Ana Aslan“.

    Anul acesta au fost prezenţi peste 350 de participanţi din toată ţara, printre vorbitori aflându-se şi specialişti din Olanda şi Italia. Prima zi a fost marcată de prezenţa ministrului sănătăţii, dr. Nicolae Bănicioiu, care i-a încurajat pe medicii de familie să-şi cumpere cititorul de carduri, mai ales pentru că acum preţul variază de la 5 euro la 60–70 de euro, „o sumă care poate fi mai uşor de acceptat decât cei 450 de euro, cât costa varianta iniţială de cititor“.

    Un punct inedit a fost prezentarea în aer liber a medicilor de la Spitalul San Giuseppe din Milano (Colossal Colon Tour), în faţa Primăriei Brăila. Este o iniţiativă italiană, ca moda­litate de educaţie medicală, în contextul în care numă­rul cazurilor de cancer de colon cunoaşte o creştere alar­man­tă. Medicii au oferit informaţii vizitatorilor şi materiale infor­mative, sugerându-le să meargă fără întârziere la un con­t­rol medical de specialitate, mai cu seamă dacă au în familie un caz de cancer la colon. Depistate la timp, problemele pot fi rezolvate.

Nu poţi da orbeşte orice oricui

    Prof. dr. Daniela Bartoş, şefa Secţiei clinice Medicină internă din Spitalul de Urgenţă Floreasca, Bucureşti, a prezentat o lucrare despre noile anticoagulante, pornind de la un caz real, întâlnit în clinica pe care o conduce: „Era o bolnavă relativ bine anticoagulată pentru o fibrilaţie atrială nonvalvulară care, la un moment dat, a făcut un atac cerebral embolic. Atunci s-a pus problema dacă anticoagularea este corectă şi bine condusă şi dacă poate beneficia de ceva mai mult care să-i confere protecţie mai mare“. Pornind de la acest caz, medicul de la Floreasca a „păşit“ uşor spre anticoagulantele noi care nu necesită monitorizare cu probe biologice, făcute periodic, arătând care sunt indicaţiile lor, „că nu pot fi date orbeşte, în orice“ şi care sunt interacţiunile medicamentoase: „Sunt lucruri care nu se ştiu foarte bine, pentru că sunt relativ nou introduse în terapeutică – de vreo cinci ani – şi atunci toate aceste informaţii vin pe măsura căpătării experienţei“.

    De ce este necesar ca medicul de familie să cunoască toate acestea? Pentru că, spune prof. dr. Daniela Bartoş, medicul de familie nu este numai un transcriptor de reţete de la medicul specialist, el este cel care ia contact prima oară cu pacientul, imaginează un diagnostic, în funcţie de posibilităţile pe care le are, îndrumă pacientul către un specialist şi atunci „trebuie să ştie şi ce atitudine terapeutică imediată trebuie să ia – una corectă“. Anul acesta, de exemplu, s-au lansat ghiduri noi de terapie la congresul european de cardiologie şi „este normal ca o parte din aceste informaţii să ajungă şi jos la utilizatori“. S-au introdus programe noi pentru coronarieni: „Toată lumea trebuie să ştie că în primele ore de la un infarct miocardic acut pacientul trebuie îndrumat către un centru unde se poate pune stent, unde se poate interveni primar pentru rezolvarea problemei“.

    Mai mult, spune specialista, medicii de familie au un rol important şi în prevenţie: „Eu, când s-a introdus medicina de familie, mi-am imaginat că fiecare medic de familie va vedea toţi pacienţii înscrişi pe lista lui, le va face un dosar de sănătate, în aşa fel încât, într-adevăr, să fie ceea ce îi spune denumirea, medic de familie“. Dar această prevenţie nu poate fi făcută decât alocând timp discuţiei pe care trebuie să o ai cu bolnavul. Pentru că nu poţi, în acelaşi timp şi să completezi o sumedenie de hârtii şi să-i aloci bolnavului cel puţin zece minute de discuţie, din care să înţeleagă cum trebuie să mănânce, ce mişcare trebuie să facă, cum să prevină anumite afecţiuni, cum să se spele, „pentru că multe din bolile infecţioase pornesc de la nespălatul pe mâini, de exemplu“.

    Despre patologia cardiovasculară a vorbit şi prof. dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu, şefa Clinicii de Cardiologie din Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M. Georgescu“ Iaşi. De data aceasta, a vorbit despre hipertensiunea arterială (HTA) şi boala cronică de rinichi. Boala cronică de rinichi este o patologie extrem de importantă, spunea aceasta, cu un miliard de hipertensivi pe glob, „iar dacă e să privim peste două–trei decenii, s-ar părea că o să fie un miliard şi jumătate“. Şi, evident, afectarea renală este partenerul constant al HTA alături de afectarea vaselor cerebrale, a celor periferice sau eventual din alte teritorii mai puţin văzute. În prezentarea sa, specialista de la Iaşi a încercat să explice asistenţei unde şi cum se poate interveni în această legătură: cât de precoce este bine să se intervină şi ce resurse există pentru practica curentă. „În momentul în care deja depistăm un anumit grad al disfuncţiei renale, ne ducem cu pacientul hipertensiv în etapa de risc înalt sau foarte înalt, ceea ce presupune anumite consecinţe din punct de vedere terapeutic“, explică aceasta.

    Cum se poate face depistarea în timp util a acestei afectări renale? Există două elemente foarte simple, la îndemâna oricui – microalbuminuria şi rata filtrării glomerulare. „Dacă ne uităm la ceea ce înseamnă explorările de rutină, vedem că aproape o treime din ele se adresează rinichiului, de unde rezultă cât de importantă este evaluarea rinichiului“, spune prof. dr. Arsenescu. 

Prevenţia la cabinetul medicului de familie

    Câteva informaţii despre ce înseamnă îngrijirile preventive structurate în cabinetul medicului de familie a oferit dr. Cristina Isar, de la Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei. Putem vorbi de cost-eficienţă în serviciile preventive, spunea aceasta, atunci când sunt făcute în mod sistematic, „adică sunt servicii planificate, cu un anumit ritm impus de dovezile din ghiduri“ şi dacă „se desfăşoară după nişte algoritmi bine determinaţi, pe care ar trebui să-i ştim“. Specialista consideră că „ne aflăm în momentul în care facem mai mult servicii preventive de tip terţiar – încercăm să ţinem bolile cu tratament, astfel încât să evităm complicaţiile“. Serviciile preventive primare sunt cele care permit identificarea factorilor de risc. Mai sunt şi servicii preventive secundare, prin care se depistează într-o fază asimptomatică bolile şi se poate interveni pentru ca boala să nu avanseze.

    Ce înseamnă servicii preventive la medicul de familie? Dr. Cristina Isar spune că în primul rând este o evaluare a riscurilor individuale, „adică un mecanism de triaj al pacienţilor“, utilizând aşa-numita riscogramă pe anumite paliere de riscuri. În acest fel se poate împărţi populaţia evaluată în categorii de risc. Cei la risc mai mic vor fi supravegheaţi cu o frecvenţă mai mică, iar intervenţiile destinate schimbărilor de comportament sunt de intensitate mai mică decât cele necesare pentru a schimba comportamentele celor la risc mai mare.

    Apoi, aducerea la cunoştinţa pacientului a riscului rezultat din evaluare: „Trebuie să îl ajutăm să înţeleagă utilitatea serviciilor de modificare a riscului, pentru că aceste servicii de evaluare şi identificare nu au niciun folos dacă după ele nu există intervenţii de modificare a riscurilor“. Unele intervenţii le pot face medicii de familie, altele însă necesită o durată mai lungă şi poate din lipsa timpului sau cadrului necesar nu pot fi făcute la acest nivel.

Problematica reabilitării respiratorii

    Conf. dr. Paraschiva Postolache, şefa Clinicii de recuperare medicală respiratorie a Spitalului Clinic de Recuperare din Iaşi, a prezentat o serie de aspecte noi ale reabilitării pulmonare, şi anume antrenamentul musculaturii pulmonare. Reabilitarea pulmonară ocupă un loc foarte important în specialitatea reabilitare medicală, explică specialista: „Este chiar o specialitate de sine stătătoare în cadrul acesteia, iar din 2006 are şi un ghid, elaborat de cele două mari forţe în acest domeniu – Societatea toracică americană şi cea europeană“. La ultima actualizare a existat o unanimitate în ceea ce priveşte antrenarea musculaturii respiratorii, în prezent, pe piaţă existând chiar dispozitive în acest sens, care pot fi achiziţionate de oricine.

    Reabilitarea pulmonară este un complex de intervenţii pentru pacientul cu afecţiuni respiratorii cronice, cel care suferă o intervenţie chirurgicală, dar nu numai pe torace, „pentru că atâta vreme cât pacientul stă imobilizat apare decondiţionarea musculaturii, se încarcă bronşic, ceea ce poate duce chiar la deces“. Aplicând şi reabilitarea pulmonară precoce, evoluţia spre bine a pacientului este spectaculoasă, cu reducerea costurilor în primul rând, dar şi o creştere a calităţii vieţii pacientului respectiv.

    Reabilitarea pulmonară se face „numai în echipă“ – me­dic coordonator, medici specialişti în reabilitare medicală, pne­u­­mologie, exploraţionişti, asistente medicale, balneo-fi­zio­­­kineto­terapeuţi, nutriţionişti, psihoterapeut, ergo­tera­peuţi.

    Ca un pacient să fie inclus într-un asemenea program de reabilitare, mai întâi va fi observat clinic şi paraclinic iar, specific, i se face testul de spirometrie, cel de reversibilitate bronşică, evaluarea capacităţii de efort (cu testul de mers de şase minute) şi testul de oximetrie, i se măsoară înălţimea, greutatea, i se calculează indicele de masă corporală. Testarea la efort se face şi pentru a vedea capacitatea maximă la efort, pentru că „în momentul în care îl includem în programul de reabilitare propriu-zis, el va face un efort de intensitate cuprinsă între 60 şi 80% din cât a tolerat la testarea de efort. Acest procent îl stabilim în funcţie de afecţiune, cât de gravă este respectiva afecţiune, vârstă şi, în special, câte comorbidităţi are pacientul. Intensitatea se creşte de la o zi la alta“. 

Fenomenul antibioticoterapiei

    O prezentare amplă despre consumul de antibiotice în România şi factorii care determină rezistenţa bacteriilor faţă de ele a avut conf. dr. Gabriel Popescu, medic infecţionist. El a prezentat şi principiile de utilizare corectă şi modul de utilizare incorectă a antibioticelor, încheind cu câteva situaţii mai frecvente în practica medicală curentă.

    Există date care spun că antibioticele au reprezentat cel mai mare progres medical al secolului trecut. Lor li se poate atribui cea mai mare parte a creşterii speranţei medii de viaţă, „de pe la 40 de ani, la începutul secolului trecut, către 70 de ani şi mai bine în prezent“. În 1900, spunea medicul bucureştean, principala cauză a deceselor erau infecţiile şi doar la sfârşitul secolului trecut patologia vasculară şi cea oncologică erau pe primele locuri. Antibioticele au apărut în urmă cu vreo 75 de ani dar, în prezent, multe dintre ele deja nu mai pot fi utilizate, sau pot fi utilizate mult mai restrâns. De ce? Pentru că „prin abuzul şi utilizarea uneori eronată a lor, am izbutit să facem microbii să capete rezistenţă, iar noi antibiotice apar tot mai rar, spre deosebire de ritmul mult mai rapid în care apăreau în anii ’60–’70–‘80“.

    În 2011, din datele CNAS, reiese că mai mult de 90% din consumul de antibiotice din România este prin farmaciile cu circuit deschis şi doar o foarte mică fracţie prin cele din spital. Chiar şi la nivel european, arată dr. Popescu, media este de 91% consum de antibiotice prin farmaciile din oraş, „aşa încât vă revine (n. red. medicilor de familie) o mare responsabilitate din ceea ce se obţine bun sau rău în evoluţia utilităţii antibioticelor şi rezistenţei bacteriene faţă de ele“. El a arătat că, în ce priveşte consumul la mia de locuitori, potrivit statisticii europene centralizate (2012), România se află pe locul doi, după Grecia şi cam în acelaşi loc cu Franţa şi Belgia: „Nu numai că se utilizează mult, dar folosim şi antibiotice care au risc mare să selecteze rezistenţă bacteriană. Ba, în ultimii ani, folosim antibiotice care au risc mare să determine o infecţie cu Clostridium difficile.“

Erorile medicale şi comunicarea

   Dr. Camelia Diaconu, membră în Comisia superioară de disciplină a Colegiului Medicilor din România, a abordat o altă tematică, „destul de importantă în activitatea de zi cu zi a medicului“: răspunderea disciplinară a medicilor şi cele mai frecvente erori medicale. Erorile medicale se soldează cu un număr foarte mare de decese la ora actuală, spunea aceasta, „bineînţeles, cu prelungirea duratei spitalizării, costuri asociate aferente în creştere şi cu pierderea, până la urmă, a încrederii bolnavilor în sistemul de sănătate“. Cauzele medicale sunt de cele mai multe ori multiple, dar nu numai medicul este vinovat pentru apariţia acestor erori, ci este vorba şi de modul în care sistemul de sănătate este organizat.

    Răspunderea profesională a medicului din România poate fi civilă, penală sau disciplinară, cea disciplinară având la bază Legea 95/2006, Legea 74/1995 referitoare la exercitarea profesiei medicale şi Regulamentul CMR. Cele mai frecvente abateri disciplinare întâlnite la noi în ţară sunt, potrivit statisticii din activitatea comisiei, prezentate de dr. Diaconu: încălcarea regulilor de bună practică medicală, depăşirea competenţelor profesionale ale medicului, lipsa consimţământului informat, divulgarea secretului profesio­nal, urmate de comportamentul necolegial, atingerea imaginii şi prestigiului profesiei medicale, eliberarea neautorizată a documentelor medicale şi diverse deficienţe administrative.

    Pe primul loc în cauzele acestor greşeli „aş spune că se află comunicarea“. O comunicare defectuoasă între specialist şi medicul de familie, deficienţele majore ale sistemului de sănătate atât la nivel organizatoric, cât şi financiar, lipsa unei pregătiri postuniversitare a medicilor în domeniul interacţiunilor medicamentoase şi a patologiei iatrogene, defectele de comunicare între medic–paci­ent–aparţinători etc.

   În anul 2012, potrivit aceleiaşi statistici, Comisia superioară de disciplină a CMR a soluţionat 136 de dosare. Pe primul loc, cu 39 de dosare, se află obstetrica-ginecologia, urmată de specialităţile chirurgicale – 34 de dosare, terapia intensivă cu 14 dosare şi, pe locul patru, medicina de familie cu 13 dosare. Deciziile luate: 157 de medici reclamaţi nu au fost sancţionaţi, iar 24 au primit sancţiuni constând în mustrare (6 cazuri), avertismente (8), voturi de blam (3), o amendă şi şase interdicţii de exercitare a profesiei (patru pentru un an şi două pentru trei luni).

   Un aspect foarte important este cel legat de deficienţele foarte mari în obţinerea consimţământului informat al pacienţilor, în special în secţiile chirurgicale. Deşi legea drepturilor pacienţilor (Legea nr. 46/2003) este în vigoare de mai bine de zece ani, încă vorbim de „obţinerea unui consim­ţământ incomplet, eliptic, cu necompletarea rubricilor din fişa de consimţământ“. Atenţie foarte mare asupra recoman­dărilor pe care le faceţi pacientului când pleacă din cabinetul dv., puncta dr. Camelia Diaconu: „este foarte uşor să scriem reţete, să înşirăm un număr de medicamente, dar pacientului trebuie să i se explice cum să le ia, dacă trebuie să facă eventuale analize, monitorizări la anumite perioade de timp etc., mai ales când se administrează tratamente cu risc“. 

Sursa