În cartea Coronary: A True Story of Medicine Gone Awry(Coronare. O poveste adevărată despre medicina care a luat-o razna), autorul Stephen Klaidman spune povestea unui cuplu de doctori dintr-un oraş din nordul Californiei, un cardiolog de origine sud-coreeană şi un chirurg cardiac mexicano-american, care au practicat timp de mulţi ani intervenţii cardiologice şi operaţii pe cord deschis la bolnavi care nu aveau nevoie de ele. În mai bine de trei ani de investigaţii, FBI a reuşit să documenteze acest caz, iar cei doi au fost condamnaţi la pierderea dreptului de practică şi au fost obligaţi să returneze peste 450 de milioane de dolari asigurărilor şi bolnavilor. Sistemul judiciar a fost însă incapabil să obţină condamnarea penală a faptelor şi cei doi nu au fost privaţi de libertate. Dreptate parţială sau o legislaţie care nu merge suficient de departe în urmărirea şi obţinerea pedepsei corecte?
Sistemul medical american vehiculează sume astronomice. NumaiMedicare, cu peste 47 de milioane de beneficiari, primeşte şi prelucrează zilnic peste 4,4 milioane de cereri de plată, emise de peste 1,5 milioane de doctori şi instituţii medicale. În anul 2011, întregul sistem medical a efectuat un total de plăţi de 2,27 trilioane de dolari, pentru cele peste patru miliarde de ordine de plată (sursa: nhcaa.org). Banii atrag însă mulţi indivizi dornici de câştig, iar aceştia încarcă sistemul cu sume mari, prin fraudă, risipă şi abuz.
Statistic, fraudele nu sunt foarte frecvente, dar preţul lor este ridicat. FBI estima în 2011 că fraudele medicale din SUA totalizează 80 de miliarde de dolari pe an, dar Institutul de Medicină cifrează pierderile la peste 750 de miliarde pe an. Banii fraudaţi din sistemul medical depăşesc, de pildă, valoarea globală a pieţei de heroină.
Cea mai mare parte a acţiunilor de fraudare a sistemului medical vin din partea medicilor, spitalelor şi organizaţiilor de sănătate. Printre cele mai frecvent utilizate operaţiuni sunt emiterea de notă de plată pentru tratamente şi investigaţii care nu au fost făcute, supraîncărcarea notei de plată prin folosirea unor coduri de mai mare complexitate decât cele reale, emiterea mai multor ordine de plată pentru aceeaşi operaţie şi falsificarea documentelor medicale. Astfel, bolnavii sunt înregistraţi pentru mai multe vizite, analize, teste, dialize renale, tratamente fizice şi psihiatrice etc. decât au făcut în realitate. Un psihiatru care deţinea mai multe policlinici, de exemplu, a angajat persoane nelicenţiate, pe care le-a pus să facă vizite la domiciliu, tratamente psihologice şi evaluări psihiatrice, după care a emis ordine de plată pentru acestea, folosind numele şi licenţele unor medici care nici nu văzuseră bolnavii. Sunt servicii de dializă renală care au înregistrat mai multe şedinţe de dializă decât cele efectuate în realitate sau au împins indicaţia de dializă la bolnavi care puteau fi încă trataţi conservator.
În Florida, un departament pentru studiul tulburărilor somnului a fost obligat să returneze 15,3 milioane de dolari pentru raportarea falsă de studii neefectuate. Compania de biotehnologie Amgen
a returnat 762 de milioane de dolari pentru vânzarea unor medicamente nenecesare, recomandate de medici recrutaţi prin mituire şi corupţie. Mai mulţi doctori au dirijat sute de oameni ai străzii pentru internări în spital de care nu aveau nevoie. În mai 2012, agenţia de urmărire a Medicare a pus sub acuzare 107 cadre medicale şi administrative din şapte oraşe, pentru o fraudă de 452 de milioane, iar alţi 115 medici, asistente medicale, proprietari de companii medicale şi administratori din nouă oraşe au fost condamnaţi pentru elaborarea unei scheme de fraudare care a produsMedicare o pagubă de 240 de milioane de dolari.
Au fost identificate farmacii înţelese cu doctorii, către care erau dirijaţi falşi pacienţi cu prescripţii (majoritatea pentru cele mai scumpe medicamente) şi unde aceştia primeau în schimbul reţetelor mici sume de bani; farmaciştii încărcau apoi asigurările cu rambursarea costurilor unor medicamente, care nu fuseseră niciodată eliberate
Bolnavii pot fi şi ei implicaţi în fraude. Unii vizitează mai multe cabinete de consultaţie şi obţin reţete de analgetice pe care le cumpără de la farmacii diferite. Alţii sunt în legătură cu personalul cabinetelor, care sustrage formulare de reţete şi le completează ilegal. O tabletă de oxicodon se vinde cu cinci-zece dolari.
Anii din urmă au adus o nouă generaţie de prădători. Sunt cei care folosesc tehnici computerizate de emitere a ordinelor de plată false, prin care se sustrag sume mari de la asigurări. În prezent, în paralel cu introducerea reformei medicale, are loc o înlocuire a datelor medicale scrise cu cele digitale. Procesul este conceput să fie completat cu un sistem universal de încriptare, dar vor mai trece câţiva ani până ca el să devină funcţional. Până atunci, datele neprotejate continuă să circule între doctori, farmacii, spitale şi asigurări şi sunt ţinta hackerilor. Aceştia sparg bazele de date ale spitalelor, ale căminelor de bătrâni ori ale cabinetelor de practică şi sustrag date personale şi financiare de la sute de mii de bolnavi. Pe piaţa corupţiei, datele unui singur pacient se vând cu şaizeci de dolari. Mulţi din cei care comit furtul identităţii bolnavilor fie sunt salariaţi ai unor instituţii medicale, fie lucrează pentru firme care au contract cu acestea. Ei copiază ilegal datele din sistem, pentru a le vinde ulterior. Societatea Tricare, care se ocupă de asigurarea personalului militar, a raportat în 2011 furtul unui computer, prin care au fost sustrase datele a peste cinci milioane de bolnavi.
O ameninţare şi mai mare a apărut din zona hackerilor din afara ţării, implicaţi nu doar în fraude financiare, ci şi în alte acţiuni ilegale complexe. Cei mai mulţi sunt din China sau Rusia şi au trecut demult de la acţiuni individuale la activităţi în grupuri organizate, deţinătoare de tehnologii avansate, uneori sub masca unor companii de cercetare sau farmaceutice. Scopul lor este însă spionajul medical. Sunt ţintite noile medicamente şi terapii şi se fură schemele de organizare ale institutelor de cercetări şi informaţiile de producţie, pentru a le reproduce apoi în China. Crimele din spaţiul virtual sunt o ameninţare permanentă pentru SUA, dar autorii sunt greu de identificat, de localizat şi, mai ales, de urmărit, în condiţiile în care guvernele ţărilor din care aceştia acţionează nu cooperează cu guvernul american.
Efortul pentru combaterea fraudelor medicale este însă bine organizat. Există centre de raportare în fiecare regiune şi oraş. Pe plan naţional, acţiunile de combatere a criminalităţii sunt coordonate de FBI (Biroul Federal de Investigaţii), EPA (Agenţia pentru Protecţia Mediului) şi FDA (Agenţia pentru Alimente şi Medicamente), în cooperare cu agenţiile statale şi cu societăţile private de asigurări. Din munca lor, au rezultat numeroase condamnări şi s-au recuperat importante sume de bani. Dar ameninţarea fraudelor medicale interne şi externe nu a diminuat şi ameninţă să atingă niveluri şi mai ridicate.
