Ecoul dezbaterilor aprinse din sănătatea publică europeană ajunge uneori şi în România. Franţa se pregăteşte de o mare reformă a sistemului, Germania caută noi modele de finanţare, Marea Britanie se zguduie sub prognoza falimentului sistemului medical NHS, dacă în câţiva ani acesta nu va fi reinventat.

Deşi nu ni le dorim, trăim vremuri interesante, iar una dintre cele mai interesante voci europene cu expertiză în politicile de sănătate aparţine profesorului Richard Sullivan, directorul Institutului pentru Politica Cancerului de la King’s College. Într-un dialog care decolează lin, dar atinge rapid înălţimi controversate, Richard Sullivan atrage atenţia asupra dezechilibrului european în finanţarea cercetării în oncologie şi provoacă interesele establishmentului medical. Cazul particular al României, cu preţurile sale bombastice practicate în oncologie sau conflictele de interese, este la fel de frontal abordat de profesorul prestigioasei universităţi britanice.

Richard Sullivan este un practicant pasionat al săriturilor cu paraşuta de la mare altitudine (10.000 de metri) şi ştie că în astfel de situaţii măsurile de siguranţă sunt vitale. Ideile provocatoare lansate în timpul interviului pe care ni l-a acordat beneficiază de cel mai sigur echipament existent: faptele.

Prof. dr. Richard Sullivan predă la King’s College în Londra şi este directorul Institutului pentru Politici în domeniul Cancerului din cadrul aceleiaşi prestigioase universităţi britanice. Este profesor asociat la Washington University din Statele Unite şi la Universidad Católica din Santiago de Chile. Timp de aproape un deceniu a fost directorul medical al Cancer Research UK, cea mai mare fundaţie din lume care finanţează activităţi de cercetare în oncologie, cu fonduri anuale de peste 300 milioane de lire sterline.Specialitatea profesorului Sullivan este urologia, având un doctorat la University College London. A lucrat ca cercetător la London School of Economics şi în programe de dezvoltare a infrastructurilor medicale din Balcani, Africa sau Orientul Mijlociu. A făcut parte din grupul de health-intelligence al armatei britanice, fiind expert în proliferarea armelor biologice. Lucrările şi editorialele sale au apărut în Lancet, British Medical Journal şi alte reviste prestigioase.

Într-un editorial din „Lancet“ aţi scris că în politicile de sănătate din oncologie, „cea mai gălăgioasă voce este cea care face agenda“. Asta sună mai degrabă ca o politică mundană, nu ca una bazată pe dovezi ştiinţifice.

   Richard Sullivan: Problema în politicile de sănătate din oncologie este că multe decizii sunt determinate de lideri de opinie care îşi dezvoltă strategiile bazându-se pe experienţele proprii. Aceasta este tradiţia medicală: vechimea profesională este cea care dă greutate opiniei şi influenţează politicile. Asta putea funcţiona acum 50 de ani, când oncologia era un domeniu foarte îngust şi o singură persoană putea şti tot ceea ce era nevoie despre un tratament sau un sistem. Dar, astăzi, sistemele au devenit foarte complicate, iar tratamentul în cancer e o chestiune foarte complexă din cauza multiplelor opţiuni disponibile. Avem nevoie acum de politici bazate pe dovezi. Nu vreau să spun că grupuri de persoane nu ar trebui să ia decizii despre ceea ce trebuie prioritizat sau nu: e mai important cancerul de sân sau cancerul colorectal în ţara noastră? Ce vreau să spun e că astfel de decizii trebuie bazate pe cele mai bune dovezi existente, nu pe opinia unei singure persoane.

Problema în România este că datele statistice disponibile nu sunt de încredere. Cum acţionezi într-un astfel de context?

Richard Sullivan: E un aspect critic să ai la dispoziţie informaţie medicală de calitate [health intelligence, în original], adică o întreagă gamă de indicatori, fie că se referă la cancer, la sănătatea mentală, fie la alte aspecte generale. Pentru că doar aşa poţi înţelege unde se situează diferitele segmente din societate atât în privinţa poverii bolii, cât şi a rezultatelor tratamentului. Dar vorbim şi de timpul necesar pentru a trata un anume pacient, adaptarea acelor pacienţi după ce tratamentul s-a încheiat, practic despre întreaga gamă de date care îţi permit apoi să iei decizii bazate pe dovezi. Aceste seturi de date provin dintr-un sistem centralizat şi descentralizat de colectare de informaţii care adună date din spitale, clinici, cabinete, date raportate unei autorităţi centrale, dar şi unei autorităţi independente capabile să analizeze şi să agrege aceste informaţii.

Aţi lucrat în Sierra Leone. Cum iei decizii medicale bazate pe dovezi acolo?

Richard Sullivan: Această ţară nu are aproape niciun fel de infrastructură. Singura cale de a obţine date este să derulăm cu mare atenţie studii controlate „de cuib“. Adunăm date aleatoriu din diferite părţi din ţară. Mergem în 20 de sate alese la întâmplare de-a lungul ţării şi analizăm în profunzime starea de sănătate a 150 de persoane din fiecare oraş. Apoi, extrapolăm rezultatele la restul populaţiei. Facem asta o dată la doi-trei ani şi apoi facem conexiuni în funcţie de ce observăm. Nu e deloc o modalitate bună de a culege informaţie medicală, dar acesta este cel mai bun lucru pe care îl putem face în acel context lipsit de infrastructură.

În România am avut de curând o problemă legată de liderii şi membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, implicate în evaluarea medicamentelor. Mulţi dintre ei şi-au dat demisia din aceste comisii din cauza legăturilor comerciale cu industria farmaceutică şi acum procesul de evaluare este blocat. Cum aţi rezolva o astfel de situaţie?

Richard Sullivan: Într-o lume ideală ai avea experţi care şi-ar elimina singuri conflictele de interese cu industria. Când nu poţi face aşa ceva, e admisibil pentru un guvern să spună că vom alege experţi din alte ţări care să evalueze medicamentele. Într-o astfel de situaţie, guvernul stabileşte un prag: să spunem că un tratament sau o radioterapie trebuie să treacă un anumit prag QALY* şi să nu coste mai mult de 40.000 de euro. Aşadar, guvernul stabileşte pragul, dar experţii vin din afară dacă nu ai suficienţi specialişti fără conflicte de interese în ţară. Pentru că nevoile unui pacient român cu cancer nu sunt diferite de cele ale unui pacient olandez. Diferenţiatorul aici este întrebarea: „Câţi bani eşti dispus să cheltuieşti pentru această patologie?“. Dar standardul îngrijirii nu este diferit calitativ. Iar o analiză economică de sănătate este un solid instrument neutru din punct de vedere metodologic. Spun adesea altor guverne că e bine să lucreze cu cei din afară. Analiza economică să fie făcută de cineva care nu are nimic de-a face cu situaţia din ţara respectivă.

În urmă cu trei ani, institutul NICE** a elaborat un raport amplu despre lista medicamentelor compensate din România şi a recomandat excluderea unora dintre ele sau scăderea preţurilor altora. Dar guvernul nostru nu a făcut nimic în această privinţă.

Richard Sullivan: Dar aici aş argumenta că este dreptul lor să nu o facă. Chiar dacă a cerut opinia unor experţi, asta nu înseamnă că Guvernul trebuie să şi pună în aplicare recomandările lor. E dreptul Guvernului să respingă raportul. Oamenii care au votat pentru aceşti politicieni îi pot trage la răspundere dacă nu le convine. Sigur, trebuie să spui de ce ai respins raportul. Trebuie să existe transparenţă în privinţa deciziilor luate. Dacă respingi raportul pentru că un anume medicament a fost descoperit şi fabricat în România şi menţinerea lui pe listă este în interes naţional, asta pot înţelege. Dacă motivul e că o anumită companie farmaceutică plăteşte un număr mare de bani politici pentru a ajuta un anume partid, acesta e un motiv nociv pentru a menţine un medicament pe listă.

Sunteţi unul dintre puţinii experţi care îndrăznesc să întrebe de ce cheltuim atât de mulţi bani pentru a dezvolta tratamente foarte scumpe, administrate de obicei în ultimele luni de viaţă şi cu beneficii scăzute. Care sunt motivele dumneavoastră pentru a face asta?

Richard Sullivan: Sunt foarte pornit cu privire la eşecul de a înţelege importanţa îngrijirii paliative de-a lungul Europei şi a comunităţii oncologiei. Cu alte cuvinte, suntem mult prea concentraţi pe curativ şi am permis ca o bună parte din doctrinele noastre în privinţa tratamentelor curative să se transfere în terapiile paliative. Îngrijirea paliativă şi tratamentul la sfârşitul vieţii este un domeniu de expertiză foarte specific. Ştim din foarte multe studii că peste tot în Europa, inclusiv în România, pacienţii cărora li se oferă îngrijire paliativă de calitate au o viaţă mai lungă şi mai bună spre final decât dacă sunt trataţi constant şi activ cu regimuri chimioterapice din ce în ce mai agresive de linie 4 sau 5, pentru care adesea nici nu există dovezi. Dar aceşti pacienţi sunt în continuare trataţi de comunitatea medicală responsabilă de îngrijirea curativă activă, nu de experţii în îngrijire paliativă. Îngrijirea paliativă înseamnă mult mai mult decât pur şi simplu să dai mai multe medicamente sau să faci mai multă radioterapie. Nu e vorba de asta. Trebuie să ai tăria de a spune cuiva: „Uite, am intrat într-o perioadă în care viaţa ta se îndreaptă spre final. Nu mai putem face multe, cancerul s-a răspândit în tot corpul, trebuie să discutăm cu tine şi cu familia ta ce îţi doreşti de la ultimele luni“. Ştiu că există pacienţi care spun că îşi doresc să încerce orice, chiar şi tratamente experimentale. Dar de cele mai multe ori nu sunt consiliaţi în acest fel, nu li se spune nimic despre defectele terapiei curative: perioada prelungită de spitalizare, efectele adverse, impactul psihologic pe membrii familiei.

Au apărut chiar studii care constată că, spre deosebire de populaţia generală, medicii care sunt într-un stadiu terminal al unei boli incurabile preferă să nu continue tratamentul curativ.

Richard Sullivan: Corect. Avem deci această situaţie bizară în care medicul recomandă tratament curativ, dar el însuşi nu ar face asta. E o nebunie. Jennifer Tremmel a descoperit în Statele Unite că o treime din pacienţii cu metastaze de cancer de sân şi de cancer colorectal care au discutat cu echipe medicale non-paliative, de obicei oncologi, credeau că încă pot fi vindecaţi. Aşadar, există un defect complet de comunicare într-o astfel de situaţie. Pur şi simplu eşuăm în a admite că îngrijirea paliativă stă pe acelaşi piedestal cu cea curativă.

Am o curiozitate personală. O parte din textele dumneavoastră contestă dogma larg acceptată în prezent. Într-o comunitate atât de mică cum este cea a oncologiei, nu vă temeţi că veţi deveni un paria?

Richard Sullivan: Există întotdeauna pericolul de a fi prea polemic, de a fi acea voce furioasă care zguduie scaunele fără dovezi. În primul rând, trebuie să practici ceea ce predici. Am fost chirurg mulţi ani, am condus proiecte de cercetare foarte mari, am fost directorul medical al Cancer Research UK (vezi caseta biografică, n.r.), înţeleg lucrurile acestea. Nu sunt un simplu outsider care critică, vin din interiorul universului oncologiei. Şi mi-am bazat întotdeauna comentariile pe dovezi. Provocarea nu e să fii negativ, negativ, negativ, ci să critici şi să oferi soluţii. Indiferent de ce spune o mare eminenţă, dovezile arată că mergem în direcţia greşită. Asta nu funcţionează şi trebuie să ne întrebăm ce putem face. Dacă abordezi astfel lucrurile şi nu o faci într-un mod pugilistic, atunci oamenii ascultă. E interesant cât de des adevărul rezonează cu oamenii, chiar dacă practică ceva diferit şi chiar dacă lucrează într-un sistem care este parte a problemei. Oamenii recunosc adevărul cifrelor şi al dovezilor.

În perioada în care aţi fost directorul Cancer Research UK, care erau principalele criterii în funcţie de care o organizaţie atât de bogată decidea pe cine şi ce să finanţeze?

Richard Sullivan: Criteriile se bazau exclusiv pe excelenţa cercetării şi procesul de peer-review. Cancer Research are norocul să fie atât de bogată încât îşi permite să finanţeze un portofoliu de cercetare foarte larg. Dar viziunea mea personală este că, în acest moment, dacă privim la rezultatele cercetărilor publicate, constatăm că cercetarea în oncologie este prea îngustă. Prea mulţi bani se investesc în cercetarea fundamentală, în biologia cancerului sau în biomarkerii asociaţi, şi asta se face în detrimentul chirurgiei, radioterapiei, a diagnosticării precoce sau a terapiei paliative. Aceasta este o realitate în cazul tuturor fundaţiilor filantropice sau publice şi dovezile sunt clare. În Europa există în prezent un dezechilibru în finanţarea cercetării oncologice. Nu doar între ţări, dar şi între diferitele domenii ale cercetării oncologice. Şi trebuie neapărat să ne ocupăm de asta pentru că situaţia durează de 5–6 ani şi nu s-a schimbat, din contră, se înrăutăţeşte.

În ultima lună, în Marea Britanie au fost multe discuţii despre sustenabilitatea sistemului de asigurări de sănătate în contextul îmbătrânirii populaţiei. Credeţi că va trebui să inventăm un model nou, diferit de tradiţionalele modele Bismarck şi Beveridge?

Richard Sullivan: Da. Sistemele noastre au fost construite după al Doilea Război Mondial într-o lume care avea foarte puţini oameni bolnavi. Cei care erau bolnavi puteau beneficia de o gamă redusă de terapii, iar angajaţii reprezentau un segment considerabil din populaţie. Eram mai tineri demografic. Vedem acum o inversare a situaţiei, avem o populaţie care îmbătrâneşte rapid. Până în 2030, peste o treime din populaţia Europei va avea peste 65 de ani. Vom vedea mult mai multe comorbidităţi. Şi vom fi martorii unei presiuni economice crescute pe anumite ţări, indiferent de creşterea PIB-ului, din cauza îmbătrânirii populaţiei. Trebuie să regândim conceptul de bătrâneţe, în primul rând. Nu mai putem să stabilim pensionarea la vârsta de 70 de ani. Asta nu mai poate fi valabil, oamenii au două-trei cariere de-a lungul unei singure vieţi. Mai avem o problemă şi cu felul în care acordăm îngrijire medicală în societate. Trebuie să regândim modelele standard de asistenţă primară, îngrijire comunitară, secundară, terţiară. Trebuie să fim capabili să ne îngrijim bătrânii în mijlocul comunităţii. Dar mai ales să raţionalizăm asistenţa medicală de specialitate scumpă. Şi cancerul face parte din această categorie. În acest moment, încercăm să fim totul pentru toată lumea. Încercăm să fim şi descentralizaţi şi centralizaţi în acelaşi timp. Dar nu putem face aşa ceva şi toată lumea încearcă să se păcălească spunându-şi că poate face asta. Trebuie să le putem spune pacienţilor: „Îmi pare rău, dacă doriţi asistenţă medicală de calitate, veţi avea o singură clinică de oncologie în judeţ“. Vom dezvolta hoteluri în preajmă, vom facilita transportul şi vom rezolva toate celelalte chestiuni legate de distanţă, dar şraţionalizareaţ este singura modalitate de a ne adapta. Oncologia pediatrică a reuşit în parte să facă asta: ei au spus că nu toate spitalele pot să trateze copii cu cancer. E prea specializat. Acelaşi lucru este valabil şi pentru oncologie datorită specializării crescute a chirurgiei, a radioterapiei, a complexităţii crescute a chimioterapiei. Unele tratamente ar putea fi efectuate într-un spital general, dar multe dintre ele vor trebui centralizate. Şi asta va aduce multă nefericire pacienţilor deoarece mulţi dintre ei îşi doresc o clinică în apropierea casei. Şi mulţi specialişti vor fi nemulţumiţi deoarece nu vor dori să renunţe la a efectua anumite intervenţii.

Dar politicienilor le va fi greu să promoveze o astfel de schimbare de paradigmă.

Richard Sullivan: Dar politicienii şi experţii în sănătate publică trebuie să decidă ce război vor să câştige. Dacă chiar îşi doresc un sistem medical sustenabil, accesibil şi de calitate pentru pacienţi... nu asta e ceea ce contează? Nu medicii oncologi contează aici, ci pacienţii. Trebuie să le poţi spune oamenilor că ştim că cea mai bună soluţie pentru a rezista este aceasta, iar industria farmaceutică şi medicii trebuie să se dea la o parte. Pentru că trebuie să facem ceea ce e mai bine pentru pacienţi. Mult prea des sacrificăm interesul pacienţilor pe altarul intereselor politicii, şi mă refer aici la a fi reales; pe altarul egoului; şi pe altarul puterii personale şi al menţinerii propriului regat. Dar dacă le vom spune adevărul oamenilor şi dacă vom avea lideri politici şi medicali puternici, atunci putem schimba situaţia. Şi trebuie să fii radical şi curajos în astfel de situaţii. Vor exista lupte cu anumite grupuri. Acesta nu e genul de situaţie în care toată lumea va cădea armonios de acord. Dar să lupţi pentru cauza corectă merită.