Autori: Dr. I. POPA Dr. Diana ANDREI Dr. Simona Claudia TĂMĂŞAN Prof. dr. Dan V. POENARU 

Intervenţia chirurgicală de decompresie pentru hernia de disc lombară este una din cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. Câteodată, pacienţii nu sunt satisfăcuţi de rezultatul intervenţiei, deşi o examinare obiectivă nu scoate în evidenţă apariţia vreunei complicaţii, precum fibroza epidurală sau hernia de disc recurentă. Această experienţă ne-a încurajat să realizăm studiul de faţă.Scopul acestui studiu prospectiv a fost să analizăm ipoteza în care trăsăturile de personalitate influenţează rezultatul intervenţiei chirurgicale de decompresie prin discectomie la pacienţii cu hernie de disc lombară.Material şi metodă

În perioada noiembrie 2011 – martie 2013, 42 de pacienţi consecutivi au fost operaţi pentru hernie de disc lombară prin microdiscectomie. Criteriile de includere au fost hernie de disc L4 sau L5 cu radiculopatie şi durata simptomatologiei cuprinsă între două şi patru luni. După informarea prealabilă a pacienţilor, a fost solicitat şi semnat consimţământul informat. Pacienţilor li s-a permis să meargă a doua zi, au fost externaţi a treia zi şi li s-au îndepărtat firele în a 12-a zi. După îndepărtarea firelor, pacienţii au revenit la şase săptămâni şi la trei luni postoperator, acesta fiind şi punctul terminus al studiului.

Examenul clinic a inclus evaluarea durerii radiculare conform scalei analogice vizuale (VAS). IRM preoperatorii au fost comparate cu cele obţinute la ultimul control. Satisfacţia pacientului a fost apreciată ca foarte satisfăcut, satisfăcut sau nesatisfăcut la ultimul control.

Pacienţii au fost intervievaţi de două ori, prima dată în preziua intervenţiei şi a doua oară la 12 săptămâni postoperator. Toate interviurile au fost conduse de unul din autori, care nu a participat la intervenţiile chirurgicale sau la explorările imagistice. Parametrii psihologici au fost calculaţi folosind Freiburg Personality Inventory (FPI-R). Acesta este un test german multidimensional ce constă din zece trăsături de personalitate şi două dimensiuni ale personalităţii (extrovertire/introvertire şi stabilitate/instabilitate emoţională), obţinute prin autoevaluare prin răspunsul la 138 de întrebări. Criteriile sunt: orientare socială, satisfacţia de viaţă, orientarea spre performanţă, inhibiţia, excitabilitatea, agresivitatea, tulburări somatice, încordarea, deschiderea, îngrijorările legate de sănătate, extrovertirea şi stabilitatea emoţională. Scorurile mai înalte reprezintă exprimarea accentuată a trăsăturilor. Norma FPI-R este dată de un eşantion reprezentativ al populaţiei germane incluzând 2.035 de indivizi. Completarea testului a durat aproximativ 30 de minute pentru fiecare pacient.

Analiza statistică s-a realizat folosind SPSS 11.0.1. pentru Windows. Statistica descriptivă s-a calculat pentru testele clinice, imagistice şi psihometrice. Pentru a stabili diferenţele de grup la nivelul intervalului scalei s-a folosit testul t pentru eşantioane independente. Pentru a calcula diferenţele la nivel nominal, s-a utilizat testul „chi-square“. O valoare p mai mică de 0,05 s-a considerat semnificativă statistic.

Rezultate

Vârsta medie a pacienţilor la data intervenţiei a fost de 38,3 ani (20–52 ani). La trei luni postoperator, 37 de pacienţi au fost foarte satisfăcuţi şi cinci pacienţi nesatisfăcuţi. Scorul VAS preoperator s-a ameliorat de la o medie de 87,9 puncte (50–100) la 18,7 puncte (0–30).

O analiză a pacienţilor nesatisfăcuţi a revelat o medie VAS de 28,4 (8–28) la ultimul control. La patru pacienţi, rezultatul IRM a fost considerat bun. La al cincilea pacient, rezultatul IRM a fost nesatisfăcător la controlul la o săptămână şi s-a recomandat intervenţia de revizie pentru hernie de disc recurentă. Pacienţii s-au întors la activitatea normală după 4,3 săptămâni în medie (4–6 săptămâni). Pacienţii satisfăcuţi au fost în concediu medical pentru 4,1 săptămâni în medie (4–5 săptămâni) iar cei nesatisfăcuţi – 5,4 săptămâni (5–6 săptămâni) (p < 0,001).

Complicaţii    La un pacient a apărut hernia de disc recurentă, ce a necesitat reintervenţie, iar la alt pacient a apărut hematom epidural, care s-a remis fără intervenţie chirurgicală. La ultimul control, primul s-a arătat nesatisfăcut de rezultatul intervenţiei, iar cel de-al doilea a fost satisfăcut. Rezultate psihometrice    Evaluarea FPI-R preoperator a demonstrat diferenţe semnificative statistic între cele două grupuri (satisfăcuţi şi nesatisfăcuţi) în ceea ce priveşte agresivitatea (p = 0,003), extrovertirea (p= 0,001) şi îngrijorarea legată de starea sănătăţii (p = 0,04). În privinţa altor trăsături de personalitate nu s-au gasit diferenţe semnificative.Discuţii

Satisfacţia pacientului este o măsură esenţială a rezultatului, indicând calitatea actului medical, cu implicaţii clinice şi economice multiple (1). În general, rezultatul postoperator se măsoară folosind sisteme de scor clinic. În timp ce multe sisteme de scor au o corelaţie redusă cu rezultatul final, scorul VAS este considerat un scor consensual.

Aşteptările pacienţilor în urma intervenţiei sunt absenţa durerii şi a paresteziei. S-a demonstrat că decompresia adecvată în hernia de disc lombară poate fi evaluată prin mobilitatea rădăcinii decomprimate şi patenţa găurii de conjugare. În plus, o atenţie deosebită trebuie acordată tehnicii chirurgicale, pentru a obţine un rezultat satisfăcător şi durabil. Este important de remarcat că, odată cu creşterea numărului intervenţiilor chirurgicale pentru hernia de disc lombară, creşte corespunzător şi numărul complicaţiilor, chiar atunci când chirurgi experimentaţi efectuează intervenţia. Cu toate acestea, satisfacţia pacientului include deseori o componentă subiectivă, ceea ce face această intervenţie diferită faţă de altele.

Articole despre influenţa factorilor psihologici asupra rezultatului intervenţiilor chirurgicale au mai fost publicate (2–6). Studiul lui Straub şi colab., la pacienţii la care s-a practicat eliberarea endoscopică a tunelului carpal, demonstrează o incidenţă crescută a rezultatelor nesatisfăcătoare la pacienţii cu profil psihologic anormal (p< 0,05) (4). De asemenea, demonstrându-se importanţa influenţei stresului psihic la pacienţii cu dureri cronice lombare, se consideră că acest factor trebuie avut în vedere înaintea unei intervenţii majore (7).

Într-un studiu recent asupra tratamentului în durerea lombară cronică, pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament chirurgical sau conservator (2). Rezultatele au indicat că personalitatea caracterizată prin nevrotism scăzut a fost un predictor important pentru ameliorarea funcţională după tratamentul chirurgical, concluzia fiind ca selecţia pacienţilor prin evaluarea trăsăturilor de personalitate îmbunătăţeşte rezultatul tratamentului chirurgical (2).

Studiile pacienţilor la care s-a practicat discectomia lombară (8) şi fuziune vertebrală (6) au arătat că rezultate au fost influenţate de trăsăturile de personalitate. Spre deosebire de acestea, alte studii au demonstrat că nu este o diferenţă semnificativă în rezultatul discectomiei lombare la pacienţii normali faţă de cei cu tulburări psihice (3) şi ameliorarea după fuziunea posterioară intervertebrală (PLIF) nu are nicio legătură cu trăsăturile psihice preoperatorii (5).

Am testat trăsăturile de personalitate ale pacienţilor noştri cu testul Freiburg Personality Inventory. La pacienţii nesatisfăcuţi s-a întâlnit o rată mai crescută a agresivităţii, extrovertirii şi a îngrijorării pentru starea de sănătate, în acest studiu. Interpretarea agresivităţii este ca o abilitate crescută de afirmare a personalităţii. Termenul de îngrijorare crescută faţă de starea de sănătate este folosit pentru ipohondri şi creşterea intenţiei de a evita leziunile şi riscurile, iar termenul extrovertire este folosit pentru impulsivitate şi tendinţa de a se afla în societate.

Suntem conştienţi că studiul nostru are neajunsurile sale. În primul rând, perioada de urmărire de trei luni poate fi considerată ca fiind foarte scurtă. Cu toate acestea, opinia noastră este că aceasta e perioada de interes, deoarece majoritatea pacienţilor revin în această perioadă la activităţile cotidiene, fără durere. În al doilea rând, deşi o diferenţă semnificativă statistic s-a găsit între pacienţii satisfăcuţi şi nesatisfăcuţi legat de anumite trăsături de personalitate, grupul studiat este mic. De aceea, vrem să subliniem că un studiu incluzând mai mulţi pacienţi urmăriţi pe o perioadă mai lungă de timp este necesar pentru a clarifica mai bine rolul profilului psihologic în rezultatul intervenţiei chirurgicale. Aceasta este în contradicţie cu tendinţa generală de a afirma că intervenţia chirurgicală are valoare universală adresându-se discului herniat ce comprimă o rădăcină nervoasă.

   Deşi decompresia prin discectomie în hernia de disc lombară este adecvată, conform observaţiilor intraoperatorii şi parametrilor măsuraţi radiologic, unii pacienţi nu sunt satisfăcuţi în totalitate de rezultatul intervenţiei. Aceste rezultate nesatisfăcătoare pot fi influenţate de trăsături de personalitate ca agresivitatea, extrovertirea şi îngrijorarea pentru starea de sănătate.

Acest studiu prospectiv a urmărit influenţa trăsăturilor de personalitate asupra rezultatului subiectiv al decompresiei prin discectomie la 42 de pacienţi cu hernie de disc lombară. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 38,3 ani (20–52 ani). Trăsăturile de personalitate au fost evaluate cu ajutorul Freiburg Personality Inventory (FPI-R).
La trei luni postoperator, 37 de pacienţi au fost satisfăcuţi şi cinci nesatisfăcuţi de rezultatul intervenţiei. Scorul VAS pentru durerea radiculară s-a îmbunătăţit de la 87,9 (50–100) puncte la 18,7 (0–30) puncte. O comparaţie între pacienţii satisfăcuţi şi nesatisfăcuţi a revelat diferenţa semnificativă statistic în trăsăturile de personalitate: agresivitate (p = 0,003), extrovertire (p = 0,001) şi ipohondrie (p = 0,04).

Deşi s-a practicat acelaşi tip de intervenţie chirurgicală, de către aceeaşi echipă care a evaluat intraoperator gradul decompresiei, un număr mic de pacienţi au fost nesatisfăcuţi de rezultatul intervenţiei, aceasta sugerând că rezultatul subiectiv al decompresiei chirurgicale prin discectomie la pacienţii cu hernie de disc lombară poate fi influenţat de profilul personalităţii pacientului.

Nota de subsol

Bibliografie

1. Kocher MS, Steadman JR, Briggs K, Zurakowski D, Sterett WI, Hawkins RJ. Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84-A(9):1560-72 

 

2. Hägg O, Fritzell P, Ekselius L, Nordwall A; Swedish Lumbar Spine Study. Predictors of outcome in fusion surgery for chronic low back pain. A report from the Swedish Lumbar Spine Study. Eur Spine J. 2003 Feb;12(1):22-33 

 

3. Hobby JL, Lutchman LN, Powell JM, Sharp DJ. The distress and risk assessment method (DRAM). J Bone Joint Surg Br. 2001 Jan;83(1):19-21 

 

4. Straub TA. Endoscopic carpal tunnel release: a prospective analysis of factors associated with unsatisfactory results. Arthroscopy. 1999 Apr;15(3):269-74 

 

5. Tandon V, Campbell F, Ross ER. Posterior lumbar interbody fusion. Association between disability and psychological disturbance in noncompensation patients. Spine (Phila Pa 1976). 1999 Sep 1;24(17):1833-8 

 

6. Wiltse LL, Rocchio PD. Preoperative psychological tests as predictors of success of chemonucleolysis in the treatment of the low-back syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1975 Jun;57(4):478-83 

 

7. Hanley EN Jr, David SM. Lumbar arthrodesis for the treatment of back pain. J Bone Joint Surg Am. 1999 May;81(5):716-30 

 

8. Spengler DM, Ouellette EA, Battié M, Zeh J. Elective discectomy for herniation of a lumbar disc. Additional experience with an objective method. J Bone Joint Surg Am. 1990 Feb;72(2):230-7
  • Newsletter


  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati chirurgicale

  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati medicale

  • "Sănătatea e darul cel mai frumos şi mai bogat pe care natura ştie să-l facă."
    Michel de Montaigne
    "Un sistem de medicină de familie foarte bine pus la punct, cu medici bine pregătiţi si informati va face ca pacienţii să nu fie nevoiţi să se ducă la spital cu orice afecţiune minoră". Tony Mathie, președintele WONCA Europe
    admin@amfms.ro