Norme Coca 2023 - 2024

În mijlocul Capitalei cu aspect imperial a Statelor Unite ale Americii şade o clădire lărgită cât două bulevarde mari. Sediul FBI nu are nimic atrăgător pe dinafară, lipsa ferestrelor de la parter transmite un mesaj de opacitate, dar aura de legendă din jurul acestui acronim e suficientă pentru turiştii dornici de fotografii. Cum instituţia nu poate fi vizitată în mod obişnuit, în acea dimineaţă mi-am pus costumul negru, cravata cea mai sobră, am intrat în clădirea de pe Pennsylvania Avenue şi, în faţa recepţiei, am spus: „Sunt aici pentru o întâlnire la Unitatea FBI de Antifraudă în Sănătate“. Eram aşteptat.

Deşi sistemul american de sănătate este perceput în România ca fiind unul eminamente privat, în realitate fondurile publice (de stat adică) sunt îndeajuns de consistente pentru a justifica existenţa unui mecanism antifraudă puternic dezvoltat de autorităţi. Comparaţiile cu România vor lipsi în cele ce urmează pentru că ele sunt ruşinoase în defavoarea noastră, o ţară unde departamentele anticorupţie din cadrul ministerului sănătăţii şi a CNAS sunt firave, procurorii DNA se ocupă doar de arestări, iar recuperarea banilor furaţi din sistem este lăsată pe mâna lui sfântu’ aşteaptă.

În SUA, principalul scop al sistemului antifraudă este recuperarea banilor furaţi. Pragmatici şi focalizaţi pe concret, americanii au reuşit să construiască un sistem piramidal extrem de interesant.

Pragmatism de ofiţer FBI

În vârful acestei piramide se află FBI-ul care, datorită competenţelor sale federale, are posibilitatea de a face legătura între reţelele de fraudă întinse de-a lungul şi de-a latul SUA. Holurile sediului FBI sunt labirintice, austere, cu lumini înţepătoare şi bărbaţi în costume negre, cu cravate sobre. Într-un colţ, pe un panou, un ofiţer proaspăt mutat la Washington anunţă că îşi caută un coleg de cameră. Ghidul meu, un hispanic de vreo 50 de ani, studiază cu atenţie indicatoarele mici şi colorate de la bifurcaţiile culoarelor. Ajungem după câteva minute într-o sală de şedinţe cu fotolii confortabile, plachete lucioase şi fotografii vechi pe pereţi. Acolo mă aşteaptă el: ofiţerul FBI, înalt, blond, ochi albaştri, zâmbet imaculat, falcă grea şi voce colţuroasă. Hollywoodul a imitat perfect atât mediul de lucru, cât şi personajele originale.

Fiind complet informatizat, sistemul Medicare şi Medicaid (asigurările medicale subvenţionate de guvern pentru bătrâni şi săraci) pune la dispoziţia investigatorilor o mare bogăţie de informaţii legate de fluxul banilor în sistem. Ofiţerii FBI caută, cum ar trebui să caute şi cei de la noi, cazuri de decontări false, de mită, de supracodificare a serviciilor medicale oferite, de corupţie instituţională.

„Avem acces la foarte multă informaţie“, mi se explică (fiind derulate în cadrul unui program de educaţie, am fost nevoit să anonimizez interviurile), „dar e complicat să identificăm locul de unde să extragem datele interesante“. Pacienţii au un număr special unde pot reclama diferite practici suspecte. O fac pentru că asigurarea medicală este unul dintre cele mai importante elemente din viaţa americanilor: ei văd lunar cum le pleacă banii din mână spre cuferele asiguratorilor, primesc de fiecare dată o factură detaliată a serviciilor medicale ce le-au fost oferite în spital şi, pentru că ştiu şi au acces la toate aceste informaţii, sunt foarte interesaţi de politicile de sănătate. Analiştii de date ai FBI urmăresc anumite tipare repetitive de raportare. Dacă mai mulţi pacienţi semnalează de pildă acelaşi doctor sau acelaşi tipar de decontare într-o regiune geografică determinată, FBI-ul începe să caute informaţii despre acel caz. Dar pentru FBI nu doctorii corupţi sunt principala ţintă.

„Nu ne concentrăm pe stimulentele sau şpăgile plătite de pacienţi doctorilor sau de medici între ei. Ci încercăm să identificăm comportamentele inadecvate ale corporaţiilor din domeniul medical. Corporaţiile sunt cele care au cel mai mare impact asupra resurselor financiare din sănătate. De acolo recuperăm cei mai mulţi bani“, îmi spune ofiţerul FBI cu zâmbet de Hollywood. În faza iniţială a anchetării corupţiei din corporaţii, analiştii de date nu sunt foarte eficienţi. În 2013, cinci sute de cazuri de investigaţie a corporaţiilor au pornit de la aşa-numiţii whistleblower, angajaţi din interior care raportează cazurile de corupţie. Până la 30% din veniturile recuperate de guvernul american în urma developării cazurilor de corupţie au ca punct de pornire o astfel de persoană.

Cum să te îmbogăţeşti luptând contra corupţiei

Spre deosebire de alte ţări europene, legislaţia americană este foarte bine pusă la punct pentru a stimula activitatea de whistleblower. Cetăţenii care au dovezi de fraudă în contracte guvernamentale pot declanşa o investigaţie penală, în numele guvernului american, pentru a recupera fondurile furate. Legea numită „The False Claims Act“ îl protejează pe whistleblower, astfel că procedura juridică declanşată rămâne confidenţială timp de 60 de zile, anonimitatea persoanei fiind asigurată, de cele mai multe ori aceasta continuând să lucreze pentru compania investigată. Se întâmplă frecvent ca această perioadă să fie extinsă la câţiva ani, până ce investigaţia este definitivată.

Idealism în guvernul american? Da, în teorie. Dar pragmatismul domină practica, asfel că un whistleblower va primi între 10% şi 30% din fondurile recuperate în urma investigaţiei declanşate de informaţiile sale. După ce reclamaţia a fost făcută, investigatorul are dreptul să solicite date, informaţii şi, dacă există dovezi va fi contactat şi pârâtul. Acestuia i se oferă o înţelegere prin care guvernul renunţă la acuzaţii pentru o anumită sumă de bani.

Dacă pârâtul refuză, de obicei se deschide un proces şi acesta este momentul în care identitatea whistleblower-ului devine publică. În situaţia în care anchetatorii nu găsesc suficiente dovezi, reclamantul poate merge mai departe pe cont propriu sau pur şi simplu abandonează.

Procentul primit de reclamant din suma recuperată de stat de la compania care a fraudat este între 15% şi 25% în cazul unei înţelegeri între guvern şi corporaţie, între 22% şi 30% dacă statul se implică în investigaţie, dar procesul va fi deschis în nume personal de whistleblower sau doar 10% dacă informaţiile furnizate sunt foarte utile pentru un dosar deja în derulare. În cazul industriei farmaceutice este vorba despre sume uriaşe, peste 13 miliarde de dolari fiind plătite de diverse companii guvernului SUA pentru a fi iertate de acuzaţiile legate de promovarea unor medicamente pentru indicaţii neaprobate.

Ultima mare înţelegere dintre o companie farmaceutică şi guvernul SUA s-a ridicat la suma de 2,2 miliarde de dolari, amenda fiind aplicată şi executată în 2013. Doar în acest caz, suma care a revenit unui grup de whistleblowers a ajuns la 168 de milioane de dolari din care, de pildă, 28 de milioane au ajuns la o femeie de 35 de ani din California.

Investigaţia a început în urmă cu zece ani şi, pe parcursul ei, femeia a trebuit să poarte inclusiv aparatură de ascultare. Nu doar companiile farma ajung în astfel de situaţii, ci şi lanţuri de spitale – într-un caz din 2012 din Denver s-au plătit 6,3 milioane de dolari pentru codificări greşite de diagnostic – sau producători de dispozitive medicale – o companie care a plătit 23,5 milioane de dolari pentru că a oferit stimulente medicilor pentru a implanta pacienţilor produsul său.

Independenţii

Unitatea FBI este însă doar vârful piramidei antifraudă, Biroul inspectorului General (OIG) din cadrul Departamentului de Sănătate, echivalentul Ministerului Sănătăţii din România, fiind un alt braţ puternic al guvernului. OIG se ocupă în special de detectarea corupţiei din programele guvernamentale de tip Medicaid sau cele derulate prin instituţii puternice ca CDC, FDA sau National Institutes of Health (cel din urmă fiind cel mai important finanţator de granturi de cercetare din SUA).

Atmosfera în birourile OIG este considerabil diferită de cea prezentă în clădirea FBI. Într-una dintre marile clădiri guvernamentale din apropierea Congresului american mişună zeci de avocaţi, finanţişti sau detectivi însărcinaţi toţi cu un singur lucru: programul antifraudă al OIG. Acest program are trei componente importante: prevenţia fraudei, identificarea ei şi investigaţia.

„Prezumăm că medicii nu vor să fure şi că sunt cinstiţi“, îmi explică unul dintre liderii OIG. „Aşa că încercăm să angajăm medicii în programe de educaţie împotriva fraudei. Filozofia noastră este că medicii vor fi mai atenţi la un mesaj educaţional dacă vine de la cineva din profesia lor“. Astfel că OIG a organizat cursuri pentru liderii medicilor în care aceştia au primit informaţii din partea a peste 60 de procurori pe teme specifice precum mita, supracodările sau decontările, informaţiile urmând a fi livrate mai departe colegilor. În spitalele unde au existat precedente de fraudă astfel de traininguri sunt obligatorii.

„Informaţiile electronice sunt valoroase, dar uneori ele arată ca şi când totul ar fi în regulă. Primim în continuare cele mai bune informaţii lucrând pe teren. Unele din cele mai bune cazuri ale noastre au venit de la pacienţi care au fost prost trataţi, de la neveste înşelate sau de la medici arestaţi în alte cauze“. Colaborarea OIG cu organizaţiile de pacienţi sau cu colegiile medicilor este „nesatisfăcătoare“, dar nu acelaşi lucru este valabil pentru jurnaliştii de investigaţie care apreciază independenţa politică a acestui departament al cărui şef este numit de preşedintele SUA, dar care răspunde în faţa Congresului. Actualul inspector general a fost numit în urmă cu zece ani de George W. Bush şi a fost menţinut în funcţie de Barack Obama.

Plăteşte-l şi vânează-l

La nivelul fiecărui stat american (şi vorbim aici uneori de state mai mari decât Germania, cum e cazul Texasului), în cadrul biroului procurorului general există o unitate specializată în frauda Medicare şi Medicaid. Fiind vorba de mulţi bani, doar în sistemul medical din statul New York se învârt 47 de miliarde de dolari anual, în cadrul acestei unităţi lucrează 330 de oameni. Principiul aplicat şi descris de unul dintre membrii acestei echipe este „pay and catch system“ – adică plăteşte-l şi apoi prinde-l. „O metodă bună pentru a preveni furturile şi frauda este că controlezi înainte de a plăti. E mult mai dificil să plăteşti mai întâi, şi abia apoi să vânezi fraudele. Dar prima variantă ar întârzia considerabil furnizarea serviciilor medicale, astfel că noi plătim şi abia apoi îi vânăm pe hoţi“. În state mari precum California, Florida sau Texas, aceste unităţi specializate din cadrul procuraturii generale au peste 200 de angajaţi, în timp ce în statele mai mărunte şi numărul este considerabil mai mic.

   Şi la acest nivel, whistleblowers sunt foarte importanţi. Doar în anul 2013 statul New York a recuperat cu ajutorul lor 300 de milioane de dolari. Pe lângă ei, aliaţi importanţi pentru luptătorii anticorupţie sunt asociaţiile familiilor celor internaţi în aziluri sau spitale de cronici sau medicii cinstiţi care nu încalcă regulile şi sunt frustraţi că alţi colegi ai lor o fac.

Din cei 50 de avocaţi care lucrează în acest departament doar pe speţe legate de sistemul medical, 15 preiau exclusiv dosare raportate de whistleblowers. „Lucrăm în echipe de avocat investigator–poliţist investigator–auditor financiar investigator“, îmi explică un avocat newyorkez de 40 de ani, cu birou pe Wall Street şi obiceiuri culinare bio. „Când avem un whistleblower îl aducem la această echipă, îl intervievăm, iar dacă acuzaţia se bazează pe cifre, atunci auditorul se ocupă de el. Dacă aduce martori, atunci poliţistul se ocupă. Avocaţii se concentrează pentru a găsi o lege care să susţină darea în judecată. E un mecanism eficient“.

Unităţile din aceste trei instituţii menţionate nu funcţionează însă separat, ele au întâlniri în fiecare trimestru şi lucrează adesea cazuri împreună. Nu rar se întâmplă însă să se calce pe picioare şi să descopere doar după câteva luni că lucrează la acelaşi caz.

Detectiv privat

Lupta anticorupţie în sistemul medical american funcţionează ca un parteneriat public–privat eficient. Componenta privată este asigurată de departamentele antifraudă organizate de fiecare companie de asigurări (practic, SUA este împânzită de case private de asigurări de sănătate). Anchetatorii din cadrul acestor unităţi au cel mai ingrat rol, fiind antipatizaţi atât de medici, cât şi de pacienţi şi fără a beneficia de protecţia şi prestigiul autorităţii de stat.

L-am întâlnit pe unul dintre aceşti detectivi ai asiguratorilor privaţi într-un sediu corporatist uriaş, strălucitor pe dinafară, confortabil şi anonim în interior. „Asociaţiile medicilor sunt aici cel mai puternic jucător din sistem. Dar, în ultimii ani, spitalele mari au început să fie foarte agresive şi cumpără cabinete private mai mici pentru că astfel achiziţionează pacienţi. Dacă într-o regiune există un singur spital mare, care deţine majoritatea cabinetelor private, ei ne pot impune aproape orice“.

După o experienţă de trei decenii, detectivul corporatist îmi mărturiseşte că ar prefera un sistem de asigurări mixt, în care guvernul controlează şi oferă o parte din serviciile medicale, iar restul ţine de asigurările private. „Pentru că au investit mulţi ani în educaţia lor, medicii încearcă să-şi crească veniturile. Dar, pentru că plăcinta finanţării nu a crescut, unii fac abuz. De-a lungul anilor am constatat că cei pe care-i identificăm sunt fie prea proşti, fie prea lacomi“.

Frauda este un păcat universal, întâlnit oriunde de la Washington la Bucureşti. Cu o diferenţă însă notabilă: dacă în regiunea noastră un astfel de păcat are tendinţa de a fi normalizat, peste Ocean o coaliţie de avocaţi, detectivi, medici, finanţişti şi oameni obişnuiţi luptă împotriva lui. Ei sunt, într-o traducere fantezistă, recuperatorii din sănătate de care am avea şi aici atât de mare nevoie. Deci? Ce facem? Începem să-i aşteptăm din nou pe americani?

Sursa

  • Newsletter


  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati chirurgicale

  • Centrul Medical NOVA VITA TgMures Specialitati medicale

  • "Sănătatea e darul cel mai frumos şi mai bogat pe care natura ştie să-l facă."
    Michel de Montaigne
    "Un sistem de medicină de familie foarte bine pus la punct, cu medici bine pregătiţi si informati va face ca pacienţii să nu fie nevoiţi să se ducă la spital cu orice afecţiune minoră". Tony Mathie, președintele WONCA Europe
    admin@amfms.ro