CMI ………………………………….. Viza primar
Localitatea…………………………..
Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de conditiile în care se desfãsoarã activitatea
1. Conditiile de desfãsurare a activitãtii medicului în cabinetul medical:
a) alimentarea cu apã potabilã:
(i) din izvoare sau fântâni aflate pânã la 100 m de cabinetul medical 2 puncte
(ii) din izvoare sau fântâni aflate la peste 100 m de cabinetul medical 4 puncte
-Observatii- ……………………………………. …………………………………………..
b) încãlzirea cu combustibil solid (lemne sau cãrbuni) 2 puncte
c) distanta fatã de cea mai apropiatã localitate urbanã:
(i) 20-40 km 2 puncte
(ii) peste 40 km 4 puncte
(iii) în cazul în care drumul de legãturã cu localitatea urbanã nu este asfaltat în proportie de peste 50% 2 puncte.
Localit. urbana……………………………… nr. Km……………km asfaltati………………
2. Conditiile în care se acordã asistenta medicalã primarã:
a) dispersia populatiei din zona în care se desfãsoarã activitatea:
(i) densitatea populatiei 75-150 locuitori/km2 2 puncte
(ii) densitatea populatiei sub 75 locuitori/km2 4 puncte
b) distanta dintre punctele extreme ale zonei deservite:
(i) 3-6 km 2 puncte
(ii) peste 6 km 4 puncte
Nr. sate comuna……………………… distante extreme……………………….
c) deplasarea la domiciliul asiguratilor:
(i) dificilã (drumuri în pantã, drumuri de calitate proastã - peste 50% neasfaltate/nepietruite) 2 puncte
(ii) foarte dificilã (drumuri impracticabile în timpul ploios, drumuri blocate în timpul iernii, drumuri cu diferentã de nivel mare,) 4 puncte
3. Posibilitãti de sprijin în furnizarea de servicii medicale
Distanta dintre localitatea unde se aflã cabinetul medical si localitatea cea mai apropiatã unde se aflã o structurã de primire a urgentelor, care respectã criteriile
stabilite prin Ordinul ministrului sãnãtãtii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea si organizarea unitãtilor si compartimentelor de primire a urgentelor, sau centrul
de permanenta ( Saveni, Trusesti, Darabani, Dorohoi, Flamanzi):
a) 10-20 km 2 puncte
b) 21-40 km 4 puncte
c) peste 40 km 6 puncte
În cazul în care drumurile de legãturã sunt neasfaltate în proportie de peste 50% se acordã suplimentar 1 punct.
Obs. Localitatea………………………………nr km…………………..Km asfaltati…………
4. Nivelul socioeconomic al populatiei deservite
Numãr de asigurati înscrisi în lista proprie pentru care contributia de asigurãri de sãnãtate se suportã de la bugetele locale în baza art. 213 alin. (2) lit. g) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãtii, cu modificãrile si completãrile ulterioare:
a) de la 25 pânã la 100 de persoane 2 puncte
b) 101-200 de persoane 4 puncte
c) peste 200 de persoane 6 puncte
TOTAL puncte obtinute………………………
Data completarii ………….martie.2009
Medic titular lista,
Dr. ……………………………
Semnatura, stampila, parafa
descarca documentul pentru printare
