Peste 300 de specialiști, manageri și directori de spitale, farmaciști și experți în farmacoeconomie, experți internaționali au fost prezenți la cea de a doua ediție a Conferinței Naționale de Farmacoeconomie și Management Sanitar (CNFMS) ce s-a desfășurat în perioada 14-17 octombrie 2015 la Palatul Culturii din Tîrgu Mureș.

Conferința a găzduit și un curs preconferință, de bostiatistică medicală aplicată în HTA, susținut de un specialist recunoscut din domeniu, Prof. Dr. Vokó Zoltán, Universitatea Eötvös Lóránd Budapesta – Departamentul de Economie sanitară și politică sanitară și Universitatea Semmelweis din Budapesta – Centrul de Perfecționare în Managementul Serviciilor de Sănătate, precum și un curs dedicat autorităților publice locale privind administrarea și monitorizarea activității spitalelor aflate în subordinea lor.

Ediția din acest și-a dorit să răspundă unor întrebări stringente din sistemul sanitar, legat de descentralizarea spitalelor și rezultatele ei, controlul eficient al costurilor în sănătate, asigurarea unui nivel de acoperire vaccinală corect, controlul consumului și rezistenței la antibiotice, politica predictibilă a medicamentului în România.

Paradoxul din medicina românească

 România are nevoie de punerea în aplicare cât mai rapidă a strategiei naționale de sănătate care să privească sănătatea ca pe o investiție în viitor. ”Investiția în sănătate înseamnă investiția în educație pentru sănătate, în resursele umane și în infrastructura sanitară. Principiile fundamentale pe care se bazează întreaga construcție ar trebui sa fie medicina bazată pe dovezi și sănătate în toate politicile iar principalele direcții de urmat sunt: poziționarea pacientului în centrul sistemului de sănătate și informarea sa asupra drepturilor pe care le are și a serviciilor de care beneficiază pentru ceea ce plătește, valorizarea și salarizarea corespunzătoare a personalului sanitar, direcționarea corectă a banilor publici în așa fel încât problemele de sănătate să fie rezolvate cât mai aproape de pacient și în modul cel mai eficient din punctul de vedere al costurilor și profesionalizarea și depolitizarea managementului spitalelor”, a declarat conf. dr. Diana Păun, consilier de stat în cadrul Departamentului Sănătate Publică al Administrației Prezidențiale.

Potrivit acesteia, România este într-un paradox, deoarece, deși pregătește cei mai mulți absolvenți de medicină, are cei mai puțini medici la mia de locuitori.

Eurobarometrul arată că în România există 248,4 de medici la 100.000 de locuitori, în timp ce în Uniunea Europeană există 346,72 de medici la 100.000 de locuitori. La numărul de asistenți medicali, situația este și mai gravă, având 580,8 la 100.000 de locuitori față de 849,95 — cât este la nivel european.

Sănătatea românească, pe ultimele locuri în UE

Sistemul de sănătate din România se află pe ultimele locuri din UE la aproape toate criteriile, a afirmateuroparlamentarul Cristian Bușoi, care a susținut că cea mai pregnantă problemă dezbătută la nivel european este cea a respectării drepturilor pacienților români și de modul în care ei sunt tratați în țara noastră.

„Sistemul de sănătate din România se află pe ultimele locuri din Uniunea Europeană pe aproape toate criteriile. Și ca investiții, cheltuială pe cap de locuitor și ca indicator de sănătate. Cred că cele mai pregnante probleme care sunt discutate la Bruxelles sunt cele legate de drepturile pacienților și de felul în care pacienții sunt tratați în sistemul de sănătate din România. Aici sunt asociații puternice ale pacienților europeni care ridică constant această chestiune, finanțarea scăzută în comparație cu alte țări europene. A treia problemă ar fi accesul mult mai slab la medicamente și la inovații în comparație cu pacienții din alte țări europene și, sigur, un lucru foarte important, migrația medicilor și a personalului medical în general din România către țările dezvoltate din vestul Europei”, a declarat, Cristian Bușoi.

Preocupare pentru resursa umană

Ministerul Sănătății intenționează să introducă a șasea clasă de salarizare pentru personalul bugetar, acest aspect urmând să conducă la rezolvarea uneia dintre cele mai mari probleme pe care o are România, și anume migrația masivă a personalului medical, a anunțat prof. dr. Dorel Săndesc, secretar de stat în Ministerul Sănătății. ”Noi am propus ca în această salarizare să se țină cont de faptul că pregătirea medicilor este una cu totul specială, în sensul că suntem printre puținele, dacă nu singura profesie, a cărei durată de pregătire, pentru a avea dreptul de muncă, este semnificativ mai lungă decât alte profesii cu studii superioare. Dacă marea majoritate a studiilor superioare au o durată de 3 ani plus un an, doi de masterat, conform Acordului de la Bologna, profesia de medic înseamnă șase ani de facultate plus obligatoriu o specializare postuniversitară pentru a avea dreptul de muncă. Pentru a putea practica ca medic, în România și Europa, e nevoie de o pregătire între 10 și 13 ani, semnificativ mai mare decât celelalte profesii. Pornind de la aceste date tehnice, noi am solicitat să se țină cont de aceasta pentru ca în nivelul de salarizare, în grila de salarizare, profesia să se regăsească adecvat, fără a afecta, desigur, salarizarea altor domenii”, a precizat prof. dr. Dorel Săndesc.

O propunere înaintată de prof. dr. Dorel Săndesc este ca problema resurselor umane din secțiile ATI ale spitalelor publice din România să putea fi rezolvată prin ”schimbarea modului de relație cu spitalul”.

”Este vorba de schimbarea modului de relație cu spitalele. Pur și simplu întreruperea relațiilor ca angajați, ca și bugetari. (…) În statutul nostru de profesie liberală să oferim servicii la tarife decente spitalului public. (…) Este un model din Polonia, care a schimbat radical statutul medicului anestezist și a determinat întoarcerea lor”. a afirmat secretarul de stat în Ministerul Sănătății.

Legat de mult discutata majorare salarială cu 25% personalului din spitalele publice din România, dr. Vasile Ciurchea, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, a afirmat că soluția găsită este factorul de corecție.

Acest lucru a implicat o evaluare a statelor de plată din fiecare spital în parte.  a anunțat dr. Vasile Ciurchea, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ”Ordonanța spune că trebuie să ne raportăm la cuantumul venitului din luna septembrie și atunci am cerut statul de plată, stat de plată însemnând număr de personal și sumă alocată personalului și am calculat acel 25% plus. Un spital are mai multe forme de finanțare și procentele serviciilor acordate, fie în internarea de zi, fie în internarea de lungă durată sau în ambulatoriu, ele sunt diferite și a trebuit să calculăm pentru fiecare grupă în parte și să ajungem la acel 25%.  Am privit venitul spitalului în integralitatea lui (…) Vine o componentă parțială pentru fiecare categorie în parte: internare de zi, internare de lungă durată, etc ”, a afirmat preșdintele CNAS. Acesta a mai subliniat că ”va exista un act adițional la contract și suma absolută  se va știi în momentul în care plătim pentru că depinde de valoarea fiecărui spital”.

Accent pe managementul calității serviciilor medicale

Începând cu luna octombrie, spitalelor care vor intra în evaluare pentru acreditarea activității li se vor aplica standardele revizuite, din care au fost excluși circa 700 de indicatori, care au fost considerați nerelevanți. Motivul revizuirii standardelor de acreditare a spitalelor a fost generat de faptul că un număr foarte mare de indicatori care au fost utilizați până acum în evaluare s-au dovedit a fi nerelevanți și au distorsionat rezultatul real.

„Aceste standarde pe care noi le-am aplicat până acum au o serie întreagă de deficiențe, încât la ora actuală spitalele care sunt acreditate, cam o sută și ceva, au un procentaj de conformitate între 80 și 95%. Acest lucru este greu de crezut, pentru că, dacă ne uităm la imaginea pe care o au spitalele la nivel public și chiar la nivelul profesioniștilor, nu corespunde cu această măsurătoare pe care noi am făcut-o. O analiză pe care am făcut-o în ultima perioadă ne-a arătat faptul că un număr foarte mare de indicatori pe care noi i-am utilizat în evaluare, până acum, sunt nerelevanți și atunci când raportezi neconformitățile la un număr foarte mare de indicatori care nu sunt relevanți și care sunt ușor de îndeplinit, măcar formal, atunci sigur că iese un grad mare de neconformitate. Ca urmare, noi am revizuit aceste standarde și aplicăm standardele revizuite, din care am exclus vreo 700 de indicatori nerelevanți. Aveam indicatori a căror interpretare era discutabilă, adică același indicator văzut de doi evaluatori diferiți putea fi interpretat diferit”, a precizat dr. Vasile Cepoi, președintele Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate (ANMCS).

Calitatea serviciilor medicale va fi urmărită și la medicul de familie, deoarece este nevoie de standarde de calitate la medicii de familie pentru a reveni la medicina omului sănătos. ”Cunoaşterea expunerii pacienţilor la factori de risc, monitorizarea acestor factori de risc asupra organismului şi apariţia primelor semne biologice care arată că a apărut boala să fie văzute din timp, să se acţioneze asupra factorului de progresie, să se prevină apariţia bolii şi aşa mai departe. Aceasta este componenta principală care s-a pierdut, asta trebuie să facă medicul de familie. Medicul de familie care scrie o trimitere, dă o reţetă nu mai este medic de familie”, a susținut dr. Cepoi. Dar pentru ca aceste standarde să poată fi realizate ar trebui ca politica Casei Naționale de Asigurări de Sănătate să fie schimbată. ”Casa de Asigurări va trebui să îşi schimbe politica, CAS trebuie să plătească pe serviciu, pe rezultat. Ai descoperit un cancer din cele cinci care pot fi descoperite în stadiul tratabil, îţi dau o sumă motivantă ca să îl descoperi şi pe al doilea. Nici măcar programele de screening nu vor rezolva această problemă. Dacă interesul medicului de familie nu va fi motivat în acest sens, nu va fi determinat să acţioneze în acest sens, atunci nu vom obţine rezultate. În politica de sănătate trebuie să merg pe rezultat”, a mai spus dr. Vasile Cepoi.

Finanțarea spitalelor bazată pe măsurători de costuri

În România, finanțarea spitalelor nu se bazează pe măsurători de costuri, tarifele din spitale nu au legătură cu costurile reale, iar formulele de calcul practicate distorsionează și mai mult sistemul de plată.

”Regulile și tarifele au fost stabilite din burtă, mai pe românește, pentru că nu s-au făcut măsurători de costuri. Doar prin noroc și la nimereală se corelează cu costul real al furnizorului. La toate aceste tarife și reguli se adaugă tarife și reguli inventate, care nu prea au legătură cu actul medical și cu sistemul de plată și distorsionează și mai mult sistemul de plată. În aceste condiții, spitalele trebuie să funcționeze, iar proprietarii trebuie să le administreze prin echipa de management. Acest lucru face foarte dificilă evaluarea funcționării spitalului. Datorită faptului că finanțarea nu se bazează pe măsurători de costuri există servicii suprafinanțate, foarte rentabile. Dacă facem astăzi măsurători de costuri în România, la un spital care chiar dacă este înglodat în datorii și merge foarte prost, o să găsim multe activități rentabile, dar pe lângă asta o să găsim și multe activități care sunt pe pierdere”, a susținut dr. Lorenzovici László, președintele CNFMS 2015.

Dr. Lorenzovici a precizat că la nivelul Ministerului Sănătății este în fază de finalizare un proiect de măsurare de costuri, finanțat din fonduri europene.  ”Am câștigat o licitație pe măsurare de costuri și deja Ministerul Sănătății are o bază de date de 500.000 de cazuri cu costuri măsurate. Asta înseamnă că se deschid premisele pentru îmbunătățirea bazelor de date, care va face multă ordine în sistem dacă se duce la bun sfârșit. Deși proiectul inițial avea ca obiectiv să se măsoare costurile la 20% dintre patologiile cele mai frecvente,  s-au măsurat cu exactitate cam 97% din patologia din România. Dacă acest lucru se pune în practică și ar trebui să fie pus în practică de anul viitor, sistemul de plată ar vira într-o zonă mult mai echitabilă. Nu va fi perfect din mai multe motive, dar trebuie să vă gândiți că pornind pe o scală de la 0 la 10 pornim de la 1 și am ajunge undeva la 8”, a precizat acesta.

Totodată s-a subliniat ideea că pe toate palierele sistemului sanitar trebuie demarate măsurători de costuri și, pas cu pas, să fie corelate regulile de finanțare și tarifele cu costurile existente din

România.

În România, în medie 7% din cazurile care ajung să fie internate ar putea fi tratate în afara spitalului, susține prof. dr. Cristian Vlădescu, directorul general al Şcolii Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar, precizând că țara noastră are 7% spitalizare evitabilă faţă de o medie de 3% în Franţa. ”Există un indicator care se numeşte indicatorul privind spitalizarea evitabilă, adică, astfel spus, uitându-te la ce anume se spitalizează în România, ce anume boli sunt internate ca să fie mai simplu şi având o listă de boli care sunt considerate în Eurpa de Vest,  SUA, Canada boli care pot fi tratate în afara spitalului sau boli care dacă ar fi fost tratate adecvat în afara spitalului nu ar fi dus la internare. Din acest indicator putem afla multe informaţii despre funcţionarea sistemului santitar de la noi. Este pentru prima dată când s-a calculat acest indicator în România şi l-am calculat în comparaţie cu alte ţări şi oraşe. De exemplu, hipertensiunea arterială în mod normal nu ar trebui să ajungă ca diagnostic simplu să fie tratat prin internarea în spitale, ar trebui să fie rezolvată la niveluri prespitaliceşti”.

 Fenomenul finanțărilor mascate pentru CPU

Dr. Raed Arafat, secretar de stat în Ministerul Afacerilor Interne și fondator SMURD, a afirmat că există un fenomen prin care managerii de spitale, din unele județe ale țării, au găsit o modalitate de a primi bani în plus de la Casa de Asigurări de Sănătate pentru cheltuielile din Centrele de Primiri Urgențe, acestea fiind însă ”cheltuieli mascate” ce nu se folosesc ”pentru urgență ci pentru restul spitalului”.

”Ce fenomen avem astăzi? Am fost bucuros la rectificare de buget pentru că s-au dat bani în plus ca să preluăm din compartimentele de primiri urgență din orașele mici, care sunt 63 la număr înregistrate la Ministerul Sănătății. Și am hotărât să luăm 10. Toți trebuie preluați, în final. Am avut o surpriză la care ne așteptam: unii manageri nu vor. Și am descoperit că în unele județe Casa a început să-i finanțeze pe DRG și pe internări de zi și domnii manageri au început să fie foarte mulțumiți pentru că iau bani mulți pe internări de zi. Dar singura problemă e că nici măcar nu cheltuiesc pentru urgență ci iau pentru restul spitalului. Și urgența rămâne nefinanțată mai departe. Problema noastră este că asta este o cheltuială mascată și dacă mâine vine cineva și cere date Casa raportează, noi pe urgență la CPU-uri ”uită-te cât plătim” și o să iasă că, în viitor, Casa o să plătească mai mult decât bugetul de stat, dacă continuă treaba asta”, a precizat dr. Arafat.

Fondatorul SMURD susține că acest fenomen s-a descoperit ”la începuturile ei și începem să ne luptăm împotriva ei pentru că nu vrem creșteri fictive, nu vrem costuri pentru că managerii au descoperit o metodă prin care să ia bani de la Casă și în același timp noi vrem ca banii care ajung la CPU să fie folosiți pe bolnavii de urgență și să crească calitatea în CPU”.

Centre județene de consiliere pentru vaccinare

 Înființarea centrelor de consiliere pentru vaccinare este cuprinsă în viitoarea lege a vaccinării, a precizat prof. dr.Alexandru Rafila, președintele Societății Române de Microbiologie. De asemenea, se doreşte ca statul să suporte cheltuielile în cazul în care apar reacţii adverse la un vaccin. ”Proiectul propune constituirea la nivel naţional a unui stoc de vaccin tampon adică o cantitate care să asigure necesarul pentru cel puţin un an de zile şi care să fie permanent disponibil. Trebuie să existe centre judeţene de consiliere pentru vaccinare iar la nivelul fiecărui judeţ şi la nivel naţional vor exista grupuri tehnice multidisciplinare care să coordoneze acest domeniu delicat. Mai mult decât atât proiectul propune sumarea de către autorităţi a tuturor costurilor şi eventuala compesaţie financiară dacă cumva apare vreo reacţie adversă la un vaccin”, a explicat prof. dr. Alexandru Rafila.

Președintele Societății Române de Microbiologie a vorbit și de rezistența bacteriilor la antibiotice, în acest sens România situându-se în topul european. ”Rezistența la antibiotice este a șaptea amenințare la adresa omenirii.  Noi ne găsim într-o zonă care are două probleme: consumă mult prea multe antibiotice, deci ne găsim pe primele locuri alături de Grecia, pe primele locuri în ce privește rezistența bacteriilor la antibiotice. În general, aceste topuri sunt dominate de România, Grecia, Cipru și Italia și mai mult costurile acestui lucru sunt de multe ori foarte importante, cu toate că nu există calcule la nivel național (…) Deja suntem contemporani cu momentul în care ne vom întoarce în epoca preantibiotică, în care infecții curente vor fi produse de microorganisme care nu răspund la niciun tratament cu antibiotic.

Și o să ne găsim în situația dramatică și va trebui fie să găsim alternative terapeutice, fie să încercăm să descoperim molecule noi de antibiotic. Lucrul acesta nu prea se întâmplă. În ultimii 10 ani, nu prea s-au mai descoperit antibiotice noi pentru că necesită investiții tot mai mari iar recuperarea acestora este mică tocmai datorită faptului că rezistența apare tot mai rapid la antibiotice și atunci nu facem altceva decât să ne învârtim într-un cerc vicios”, a arătat Alexandru Rafila.

Politică predictibilă în domeniul medicamentului

Președintele Comisiei de Sănătate din Camera Deputaților, conf. dr. Florin Buicu, a anunțat că de Comisia de Sănătate ”a trecut o formă care calculează clawback-ul pe două categorii, o categorie în care sunt incluse inovativele și o altă formulă de calcul pentru produsele generice”. În propunerea formulată către Comisia de Buget s-a făcut și o propunere astfel încât să existe ”o creștere a sumei alocată pentru medicamente”. De asemenea, se dorește ca o parte din prevederile legate de stabilirea prețurilor la medicamente și legate de partea de clawback să nu mai fie menținute la nivelul unui ordin de ministru ci să fie introduse în lege. ”Dacă sistemul este predictibil știe să-și adopte strategiile astfel încât să aibă succes pe piață”, a declarat conf. dr. Florin Buicu.

Schimbările operate în domeniul medicamentului au condus deja la o scădere a producțiilor, iar unii angajați au fost disponibilizați . Multe companii au menținut anumite medicamente pe piață, deși merg în pierdere.
Piața farmaceutică a primit o lovitură foarte puternică. Ca industrie, ea nu va dispărea dar problema este ce facilități de producție vom mai avea în România peste un an, doi, trei? Pe de altă parte, ce imagine și reputație va avea România pe plan internațional la acest aspect? În momentul în care ne-am asumat rolul discutabil de a fixa cel mai mic preț european, s-ar putea ca acest lucru să fie dificil de realizat în situația în care piața din România reprezintă sub 1% din piața Uniunii Europene”, a declarat Petru Crăciun, directorul Cegedim România.

Din această cauză, tot mai multe medicamente generice din România dispar, ceea ce duce la închiderea companiilor mici cu capital românesc.

Temerea producătorilor de medicamente, privind riscul de dispariție a noi medicamente de pe piață, se menține. ”De trei ani, şi tare mă tem că acolo vom rămâne, sistemul public cheltuieşte cu medicamentele compensate  5,1 miliarde de lei pe an. Aceasta este referinţa de la care se calculează taxa Clawback. Cu orice depăşeşte, şi anul trecut au fost circa 1,4 miliarde de lei, e plătit de producători în avans. Pentru că la producători ajunge peste 90 de zile, termenele de plată despre care vorbeşte directiva de plăţi întârziate se referă la plata de la Casă la farmacie. Aceşti bani sunt plătiţi în avans, trimestrial fără mari şanse de contestare. Nu cred că se poate prelungi la nesfârşit situaţia actuală, tot mai multe medicamente originale sau generice dispar, la un moment dat se va pune şi problema companiilor, mai ales a companiilor mici”, a afirmat Laurențiu Mihai, director executiv Asociaţia Producătorilor de Medicamente Generice din România.

Accesul dificil al pacienților la medicamente se datorează lipsei ”unei finanțări corecte a bugetului pentru medicamente”, alocarea a 4% din PIB, cu mici variații, ducând la o lipsă de bani ”cronică pentru sistem”.

”4,2% din PIB cât este alocat anul acesta pentru sănătate reprezintă cu mult sub media ţărilor africane care au undeva la 5,9%.

La ce ne putem aştepta de la un sistem sanitar care se învârte în jurul unor asemenea cifre? Perspectivele, din păcate, sunt la fel de sumbre. Atâta vreme cât ţările europene alocă în medie 8% din PIB pentru sănătate, atâta vreme cât ţările din fostul bloc socialist alocă în jurul a 5-6% minim din PIB, singurul lucru care poate să se întâmple este ca decalajul dintre România şi celelalte ţări din UE să crească de la un an la altul, în nici un caz să se reducă”, a menționat Dan Zaharescu, director executiv Asociația Română a Producătorilor Internaționali de Medicamente. Acesta a subliniat că schimbările operate în acest an, în domeniul medicamentului, vor conduce spre o”creștere semnificativă a exporturilor paralele care la finele acestui an ar putea ajunge undeva la 30% din totalul pieței. Avem țări în care prețul unui medicament, față de prețul din România, poate să fie de 3, 4, 5, chiar 8 ori mai mare. Și atunci un portbagaj de medicamente care pleacă din România, de dimensiunile acestea, să aducă un câștig de 500.000 de euro, foarte lejer, celui care se implică în astfel de activități.”

Principalele destinații pentru exportul paralel de medicamente din România sunt Danemarca, Polonia și Germania, cele mai multe cereri fiind pentru afecțiunile cardio-vasculare, pentru sistemul nervos central, pentru cel respirator, dar şi pentru anticoncepţionale.

Cu acest comunicat post eveniment a căzut cortina peste ediţia din acest an a CNFMS, iar mesajul organizatorilor anunţă că „Ediția a treia a Conferinței Naționale de Farmacoeconomie și Management Sanitar  va avea loc în perioada 5-8 octombrie 2016″.