La absolvirea facultăţii de medicină, foarte puţini dintre proaspeţii doctori au cunoştinţele, experienţa practică şi siguranţa de a rezolva independent cazul unui bolnav, de a duce la bun sfârşit o operaţie chirurgicală, de a conduce – fără complicaţii – o naştere, de a prelua terapia unui bolnav de reanimare. Aceasta pentru că, în timpul anilor foarte încărcaţi de studiu la disciplinele clinice (anii 3 şi 4 în sistemul american, anii 4–6 în sistemul românesc), studenţii nu pot fi implicaţi suficient în munca directă pe bolnavi.

   A existat în România o formă de învăţământ medical foarte eficientă, internatul clinic. El îşi avea originea în medicina românească de la începutul secolului trecut, inspirată şi organizată după modelul francez. Toţi marii reprezentanţi ai medicinii româneşti din secolul trecut au făcut internatul clinic. Cum se desfăşura acesta? Printr-un examen-concurs dat în vara de după terminarea anului 5, erau selectaţi cei mai buni studenţi din promoţie. Aceştia deveneau interni, nu mai aveau obligaţia să urmeze cursurile de anul 6, dar trebuiau să susţină examenele, la fel cu ceilalţi studenţi. Internii, repartizaţi în medie unul-doi la o clinică, deveneau „oamenii casei“. Cei mai mulţi locuiau în spital, unde primeau şi mâncare. Lucrau intens, zile şi nopţi lungi, erau foarte mult folosiţi de doctorii clinicii, acumulau o experienţă mult mai mare decât ceilalţi colegi de promoţie. După absolvirea facultăţii, internii mai rămâneau în spitale încă doi ani, apoi luau fie calea învăţământului, susţinând examenul de preparator, fie pe cea a sistemului de sănătate, prezentându-se la concursul de secundariat. Cei care intrau în internat aveau, aproape fără excepţie, şansa să devină membrii ai echipelor de la catedrele clinice, în loc să ajungă medici de medicină generală. Ca orice lucru bun, vechiul internat clinic a fost desfiinţat de Ministerul Sănătăţii: mai întâi a fost înlocuit cu internatul „generalizat“, apoi transformat într-o stagiatură de spital, cu durata de doi ani, obligatorie pentru toţi absolvenţii. Stagiarii de azi şi cei care au urmat internatul generalizat nu au fost la fel de implicaţi în munca serviciilor clinice precum vechii interni, nu au devenit acei „oameni ai casei“, pe umerii cărora stătea întreaga activitate şi care acumulau, muncind enorm, o experienţă practică de neînlocuit.

   Tocmai acest lucru îl face (sau ar trebui să-l facă) rezidenţiatul: să transforme un absolvent de medicină, bine informat dar puţin experimentat în activitatea practică, într-un specialist complet echipat cu îndemânare, cunoştinţe, gândire medicală corectă şi la zi şi care este capabil să practice specialitatea pe care şi-a ales-o.

   Învăţământul postuniversitar american a început cu faimosul profesor sir William Osler, care, în colaborare cu nu mai puţin faimosul chirurg William Stewart Halstead, a pus bazele unui rezidenţiat la spitalul Universităţii Johns Hopkins din Baltimore, Maryland, la sfârşitul secolului XIX. În anii următori, programele de rezidenţiat, mai mult sau mai puţin formale, dar inegale ca valoare, durată şi rezultate, au apărut în mai multe spitale din America de Nord. O primă mare reformă a avut loc în 1910, motivată de nevoia de a omogeniza organizarea şi conţinutul diferitelor programe de învăţământ postuniversitar.

   În 1965, odată cu introducerea programului guvernamental Medicare, ramură a Departamentului de Sănătate, acesta a devenit şi suportul administrativ al programelor de rezidenţiat. Toţi rezidenţii din ţară primesc salariile de la guvernul american, prin intermediul Medicare. Aceasta îi face independenţi de administraţiile spitalelor în care lucrează.

   Sunt 9.600 de programe de rezidenţiat în Statele Unite. Aşa cum s-a decis prin votul din 1997 al Congresului, pentru următorii 17 ani programele de rezidenţă nu vor fi schimbate, ca număr de programe şi număr de candidaţi admişi. Asta ridică o mare problemă. În ţară, sunt 141 de facultăţi de medicină care produc doctori în medicină (MD) şi 30 care produc doctori în medicină osteopatică (DO). De mulţi ani, cele două forme de educaţie medicală şi-au sincronizat programele de învăţământ şi astăzi sunt foarte puţine diferenţe. Absolvenţii şcolilor de medicină osteopatică intră cu succes în programele de rezidenţiat clasice.

   Deficitul de medici este cunoscut, dar perspectiva îngrijorătoare este că el se va accentua în anii următori. Ca urmare, interesul tinerilor pentru facultăţile de medicină a crescut şi acestea au mărit numărul de locuri. Facultăţile anticipează o nevoie de creştere a locurilor de până la 30% până în 2018, an în care se va ajunge la 21.349 de studenţi în medicină. În plus, sunt în faza finală de pregătire 12 noi facultăţi de medicină şi opt de medicină osteopatică.

   Cu un număr mult mai mare de absolvenţi, la care se adaugă americanii care şi-au completat studiile de medicină în străinătate şi străinii care vor să intre în sistemul medical american, cei care caută un rezidenţiat american au depăşit, anul trecut, numărul record de 40.000. Candidaţii se înscriu online (prin Electronic Residency Application Service) şi norocoşii sunt invitaţi pentru interviuri. La o anumită dată, candidaţii înaintează lista lor de preferinţe, iar spitalele fac o listă cu cei pe care i-au ales, în ordinea descrescătoare a priorităţii. La sfârşitul lunii martie, are loc potrivirea (prin National Residency Matching Program), un proces computerizat care prelucrează listele descrise şi face cea mai bună asociere posibilă între programele de rezidenţiat şi candidaţi.

   Anul trecut, pentru prima dată, 1.800 de absolvenţi americani au rămas fără post de rezident. Situaţia este considerată critică şi a angrenat mai mulţi senatori, care au introdus un proiect de lege, cu scopul de a anula interdicţia de creştere a sistemului de rezidenţiat şi de a obţine suplimentarea fondurilor pentru finanţarea a încă 15.000 de rezidenţi pentru următorii patru ani. Aşadar, intrarea în rezidenţiatul american este competitivă, selectează cei mai buni candidaţi, dar nu garantează tuturor absolvenţilor de facultate un post de rezident, aşa cum se întâmplă în multe ţări europene.

   Viaţa m-a făcut să termin un internat de trei ani, un secundariat de trei ani de chirurgie generală şi un stagiu de chirurgie cardiovasculară de doi ani în România, după care am fost nevoit să trec printr-o rezidenţă de medicină internă de trei ani şi un fellowship de trei ani de cardiologie în America. Ar fi util să schiţez câteva diferenţe între cele două sisteme de învăţământ medical. Experienţei proprii i s-au adăugat informaţii actuale de la medicii rezidenţi şi de la cadrele didactice medicale din ţară, dar şi impresii şi opinii culese de la medicii tineri veniţi în SUA la specializare, după ce au parcurs un stagiu de pregătire postuniversitară în România.

   Rezidenţiatul american nu se obţine prin repartiţie, ci se câştigă prin realizările precedente (note, caracterizări, lucrări în timpul studenţiei) şi prin abilitatea de a realiza interviuri de succes cu echipele din programele vizate. Un student bun este invitat la numeroase interviuri pentru programe asociate şcolilor medicale de prestigiu, un student mediocru e fericit dacă primeşte una-două invitaţii pentru programe marginale, iar mulţi nu sunt chemaţi la niciun interviu. Absolvirea unei facultăţi de medicină nu garantează un rezidenţiat.

   Proaspeţii rezidenţi arată, de la începutul programului, că au niveluri foarte diferite de cunoştinţe şi practică medicală. Este rolul asistenţilor să facă o omogenizare a acestora. Aproape invariabil, românii intraţi în rezidenţiatul american sunt mult mai versaţi în stabilirea contactului şi în relaţiile cu pacienţii. De asemenea, ei dovedesc îndemânări clinice de examinare şi execută mai bine manevrele clinice de diagnostic decât colegii lor din America sau Europa de Vest. Stagiile clinice din spitalele româneşti, mai ales acolo unde cadrele didactice sunt inteligente, exersate şi interesate, îi fac pe studenţii români să acumuleze multe secrete ale evaluării bolnavului. În schimb, majoritatea rezidenţilor veniţi din România

nu au experienţă în instalarea liniilor venoase şi arteriale, a pacemakerelor temporare, nu ştiu să conducă o echipă de resuscitare, nu au făcut puncţii pleurale, abdominale şi lombare şi nu au participat direct la intervenţii chirurgicale. Aceasta este o impresie generală, dar am văzut (rar) şi medici români tineri care, după unu-doi ani de rezidenţiat chirurgical în ţară, erau foarte avansaţi la cele de mai sus.

   Numărul de ore de lucru cu care sunt deja obişnuiţi rezidenţii americani este de peste 100 pe săptămână (inclusiv gărzile). O intervenţie guvernamentală a impus (oficial) reducerea orelor de lucru, dar cei mai sârguincioşi rezidenţi nu prea ţin cont de asta. Regimul intens de lucru, privarea de somn şi stresul profesional şi al învăţatului masiv îi fac pe mulţi rezidenţi americani să ajungă într-o fază de depresie (estimată la 20% din rezidente şi 10% din rezidenţi). În peste 25 de ani de practică în SUA, am văzut un singur rezident român afectat de depresie şi el a fost capabil să meargă până la sfârşit. În rest, românii dovedesc o bună rezistenţă la dificultăţile rezidenţiatului. Rezidenţii din România lucrează mult mai puţin. Cei mai mulţi dintre cei cu care am vorbit admit că, într-o zi obişnuită, plecarea din spital se face la 13 sau 14 şi mulţi sunt capabili să-şi ia „mici vacanţe“ neoficiale de la trei până la zece zile.

   O dificultate pentru rezidenţii din România este cea financiară. Venitul mediu al medicilor rezidenţi este mai mic de 300 de euro pe lună. Cei mai mulţi au nevoie de sprijinul familiei pentru a supravieţui şi acesta este motivul principal al plecării multora din ţară. Pe lista de nemulţumiri a rezidenţilor români se mai adaugă lipsa de autoritate, poziţia socială precară, tratarea adeseori nerespectuoasă la care sunt supuşi în spitale şi viitorul incert. Salariul unui rezident american de anul întâi este în jur de 3.600 de dolari pe lună şi este mai mare sau asociat cu bonusuri în zonele cu cost ridicat al vieţii şi case scumpe (California, zona Boston–New York etc.). Un rezident căsătorit şi care are doi copii se poate întreţine din salariu.

   O parte a rezidenţiatului, foarte dezvoltată în SUA şi practic absentă în România, este învăţământul permanent între rezidenţi. Cel de anul întâi este supravegheat îndeaproape de rezidentul de anul doi, care are obligaţia să-l chestioneze pe cel mai mic la fiecare internare, la fiecare document scris. De asemenea, el supune rezidentul de anul întâi la întrebări despre medicamentele indicate, mecanismul lor de acţiune, dozaj, efecte etc. În caracterizarea rezidentului de anul doi intră şi cât de eficace este participarea lui la învăţământ, cât efort a făcut în această direcţie şi ce note obţine la examinări rezidentul care îi este subaltern. La rândul lui, rezidentul de anul doi răspunde celui superior. După primele două-trei ore ale dimineţii, rezidenţii seniori fac vizita cu cei de anul întâi. Imediat după aceea, urmează vizita cu asistentul. Dacă acesta identifică o problemă care a scăpat seniorilor, la sfârşitul vizitei îi ia deoparte şi îi chestionează, pentru a evalua nivelul lor de cunoştinţe. Este o formă foarte eficace de progres. De mare gravitate este situaţia în care juniorul întreabă ceva pe senior şi acesta nu ştie răspunsul.

   Durata rotaţiilor în rezidenţiatul american este foarte scurtă, de maximum o lună. Aceasta se bazează pe concepţia că, în mai mult de o lună, rezidentul învaţă destul din chichiţele specialităţii respective şi îşi pierde interesul. Aşa se face că un rezident de medicină internă face o lună de cameră de gardă, apoi una de reumatologie, urmată de neurologie şi apoi de terapie intensivă, toate de numai o lună. La fiecare lună, cadrul didactic de la secţia respectivă scrie o caracterizare a rezidentului, care se ataşează la dosarul lui, după ce i se arată şi se susţine o discuţie pe marginea rezultatelor sale.

   Procedurile sunt foarte importante pentru rezidenţii americani. Ei se zbat să facă un număr cât mai mare şi ţin o evidenţă strictă a lor, cu data, numărul de identificare al bolnavului şi comentariile specialistului care i-a supravegheat. Ca să primeşti proceduri, trebuie să inspiri încredere rezidenţilor mai mari în grad şi specialiştilor. În CV-ul trimis pentru obţinerea unui post sau pentru admiterea la fellowship, la sfârşitul rezidenţiatului, lista de proceduri, semnată de directorul de program, îl va ajuta pe candidat să obţină postul şi îi va uşura obţinerea permisiunii de a efectua acele proceduri, la spitalele la care va lucra ca specialist.

   Pe lângă munca foarte intensă cu bolnavii, rezidenţii au şi un program educaţional foarte încărcat. Zilnic, în ora de pauză de prânz, într-o sală de curs, un specialist al casei, un rezident senior sau un invitat ţin o conferinţă de 45 de minute legată de un domeniu de patologie. Multe companii farmaceutice oferă prânzul, ca să economisească timpul rezidenţilor. Cel puţin o dată pe săptămână are loc seminarul de exerciţii pentru examene, conduse de obicei de directorul programului. O dată pe lună este „vizita mare“, de cele mai multe ori ţinută de un invitat care s-a făcut cunoscut într-un anumit domeniu. Săptămânal, se organizează un „club al revistelor“: unul sau doi rezidenţi prezintă articole recente, apoi urmează dezbaterile.

  De două-trei ori pe an, rezidenţii se pregătesc pentru marile congrese naţionale. Ei trimit rezumate de lucrări şi cei care au fost admişi prezintă lucrările în faţa colegilor şi a cadrelor didactice, cu câteva săptămâni înainte de reuniune, după care refac lucrările conform sugestiilor primite. Programele de rezidenţiat asigură o săptămână cu toate cheltuielile plătite pentru fiecare rezident, pentru a participa la un congres important.

   Învăţatul la locul de muncă este foarte eficace. Până acum câţiva ani, rezidentul umbla prin spital cu buzunarele halatului doldora de cărţi, mini-manuale, ghiduri, liste. Acum, cu tabletele electronice, situaţia s-a simplificat. Dar este de datoria rezidentului să sacrifice câteva minute şi să controleze pe loc ceea ce nu ştie exact despre o boală, un test, un medicament.

   Accesul la bolnav este total în rezidenţiatul american. Cu medicii complet integraţi în echipele spitalului, nu există situaţii în care anumiţi bolnavi să fie excluşi de la examinarea şi îngrijirea de către rezidenţi. Am văzut cu ochii mei cum, în spitale universitare din Germania şi Austria, care aveau bolnavi cu asigurări de stat şi o mică parte de bolnavi particulari, aceştia din urmă cereau „să nu fie deranjaţi“ de studenţi şi rezidenţi. Şi medicii se conformau. Mai mulţi rezidenţi români mi-au relatat cum, în unele clinici universitare din România, la intervenţiile făcute pe „bolnavi speciali“ rezidenţii sunt excluşi. Un astfel de lucru este imposibil în spitalele americane. Dar, pentru ca astfel de lucruri să nu se întâmple, trebuie ca rezidenţii să fie incluşi în tot procesul de activitate, să fie parte activă în gărzi, să fie trataţi cu respect, să li se dea autoritatea necesară, să aibă o voce auzită dacă unii medici îi tratează necorespunzător şi să fie susţinuţi şi reprezentaţi de directorii lor de programe.

   La sfârşitul rezidenţiatului, absolvenţii trebuie să ştie deja unde vor lucra şi să aibă contractele semnate. Procesul de căutare a unui loc de muncă începe devreme, cam pe la mijlocul rezidenţiatului. Intrarea într-unfellowship (supraspecializare) se face cam la fel cum se face căutarea unui rezidenţiat. Găsirea unui post în practica privată e mai simplă. Grupurile medicale şi spitalele care vor să recruteze un specialist angajează firme specializate. Aceştia ştiu toţi rezidenţii din ţară, servesc drept intermediari, uşurează comunicarea, aranjează interviuri şi îşi dau toată silinţa să facă lucrurile posibile, fiindcă primesc peste 20.000 de dolari pentru fiecare contract încheiat. Ca şi în cazul rezidenţiatului, ocuparea posturilor de specialist nu se face prin repartiţie, ci se câştigă prin prezentarea calităţilor şi valorii individuale, prin acte şi contacte directe: telefon, e-mail, interviuri telefonice şi pe Skype, interviuri directe. Descentralizarea este favorabilă tuturor: nimeni nu ajunge în situaţia să ia un post care nu-i place, aranjarea viitoarei poziţii corespunde, în final, cu meritele celui în cauză.