„Timpuri noi“: medicina dezumanizată?
Vechea medicină presupunea cazarea îndelungată a pacientului, pe timpul căreia se făceau analizele în două-trei zile, apoi se lua decizia de tratament; pacientul putea aştepta câteva zile în spital pentru ca momentul unei intervenţii chirurgicale să fie stabilit. În prezent, în întreaga lume există tendinţa de a limita timpul de spitalizare, pentru a reduce costurile şi a asigura o mai rapidă derulare a activităţii, un lucru care nu înseamnă neapărat că sistemul este mai bun.
Era industrializării a condus la dezvoltarea unor noi abordări ale organizării instituţiilor şi activităţii acestora. În acea perioadă s-a născut teoria managementului ştiinţific, formulată de F. W. Taylor. Celebrul sistem taylorist a pus accent pe maniera de efectuare a activităţilor de către muncitori, care, la acea vreme, erau o clasă brută, cu specializare redusă, implicată în activităţi rutiniere, monotone, prototipică fiind munca la banda rulantă. Ideile lui Taylor au fost sistematizate şi aprofundate în lucrarea Principles of Scientific Management (Principiile managementului ştiinţific), apărută în 1911. Taylor considera că eficienţa maximă se poate obţine, pe de o parte, prin uniformizarea muncii oamenilor, deci prin standardizarea ei, iar pe de altă parte, prin folosirea banilor ca stimulent, dat fiind faptul că dorinţa de a avea bani stimulează uniform oamenii şi constituie aproape singura motivaţie umană. El a propus o serie de modalităţi de raţionalizare a muncii: analiza gesturilor în timpul execuţiei, descompunerea activităţilor acestora în elemente constitutive, în vederea eliminării celor lente şi inutile şi a grupării celor rămase (rapide şi utile), desfăşurarea muncii după un sistem strict de proceduri, reguli care stabilesc strict timpii şi mişcările, selecţia muncitorilor capabili de a transpune în practică instrucţiunile formulate şi mai ales a celor capabili de performanţe înalte, disciplinarea muncitorilor (teoria bâtei şi morcovului), retribuirea convenabilă a lucrătorilor (prin oferirea unor prime de randament pentru cei care executau mai multe produse faţă de un număr standard dinainte fixat, iar pe de altă parte, pedepsirea celor care nu realizau şi nu depăşeau standardul fixat, prin avertismente, penalizări, blamare, concediere).
„Studiul ştiinţific al muncii“ s-a dezvoltat presupunând: programarea activităţilor prin grafice liniare, studiul componentelor de bază ale activităţilor şi stabilirea unor clase de activităţi, studiul oboselii musculare prin investigarea relaţiei dintre timpul de muncă şi timpul de repaus, cercetarea oboselii generalizate la nivelul întregului organism, studiul economiei mişcărilor etc.). Sistemul taylorist a contribuit la creşterea productivităţii, însă a generat insatisfacţii şi revolte muncitoreşti, deoarece încerca „transformarea omului în maşină“, ignorarea aspectelor psiho-fiziologice ale prestaţiilor, eliminarea gândirii şi reducerea la minimum a relaţiilor interumane din cadrul instituţional (vezi M. Zlate, Tratat de psihologie organizaţional-managerială, 2004).
Critica „organizării ştiinţifice a muncii“ a fost foarte sugestiv redată şi în cinematografie. Charles Chaplin (1889–1977) a jucat în celebrul „Timpuri noi“ (Modern Times, 1936), al cărui scenariu a fost sugerat de condiţiile „moderne“ de activitate din era industrială. În film, personajul principal jucat de Chaplin era obsedat de activitatea pe care o desfăşura, continuând să execute şi în afara locului de muncă operaţiile de asamblare a produselor din fabrică. Reducerea omului la un automat, dezumanizarea în procesele muncii au fost limitele pregnante ale acelui sistem de organizare.
Actualmente, putem spune că suntem în „era serviciilor“, iar multe principii ale muncii automate sunt depăşite, deoarece, în servicii, factorul uman are o preponderenţă semnificativă în interacţiunile prilejuite de activitate. Din nefericire, tehnologizarea avansată, deşi extrem de eficientă pentru a optimiza activităţile medicale, are o serie de limite care reies din slăbirea tot mai accentuată a implicării capacităţilor factorului uman în procesarea informaţiei clinice. S. N. Feodorov (1927–2000), un profesor de oftalmologie care a candidat la preşedinţia Rusiei (contracandidat al lui Boris Elţîn), a inventat o structură de grup medical în care mai mulţi oftalmologi efectuau câte un element dintr-o operaţie. Pacientul era aşezat pe o masă care se rotea de la un chirurg la altul. Această organizare era aparent eficientă, însă nu toate „principiile robotizării“ din industrie pot fi traduse în medicină!
Robotizarea sistemului sanitar din SUA şi Europa
Sistemul sanitar american a împins medicina către hipertehnologizare şi către o organizare rigidă. Pacientul se adresează unui medic racordat la clinica pentru care plăteşte asigurarea.Medicul face prima evaluare şi trimite pacientul pentru investigaţii suplimentare. Urmează analize generale şi de specialitate, inclusiv imagistică. Apoi pacientul revine la medic cu tot dosarul medical şi este îndrumat către o altă echipă de tratament (chirurgical când este cazul). Dependent de gravitatea şi adresabilitatea problemei, pacientul este preluat de o clinică universitară sau non-universitară. În funcţie de valoarea asigurării, poate fi operat de un şef de clinică sau profesor universitar, ori de un alt membru al clinicii. De obicei, dosarul pacientului este analizat de un medic curent, care are şi responsabilitatea de a pregăti pacientul pentru intervenţia operatorie. Chirurgul care face intervenţia primeşte, de multe ori, informaţia medicală direct în blocul operator, unde pacientul este deja pregătit pe masa chirurgicală, neexistând vreun episod de comunicare între cel care va opera şi cel care va fi operat. Principiul eficienţei guvernează total demersurile (eficienţa este definită ca realizarea obiectivelor cu utilizarea acceptabilă a resurselor, iar eficacitatea este eficienţă plus adaptabilitate – Zlate, 2004).
Aşadar, vechea medicină presupunea cazarea îndelungată a pacientului, pe timpul căreia se făceau analizele în două-trei zile, apoi se lua decizia de tratament; pacientul putea aştepta câteva zile în spital pentru ca momentul unei intervenţii chirurgicale să fie stabilit. După operaţie, pacientul petrecea un timp în postoperator sau în reanimare. Unele internări puteau ajunge la săptămâni şi chiar luni de zile.
În prezent, în întreaga lume există tendinţa de a limita timpul de spitalizare, pentru a reduce costurile şi a asigura o mai rapidă derulare a activităţii. Pacientul îşi face toate analizele în ambulatoriu (inclusiv imagistica). Apoi, se prezintă la cabinetul medicului cu toate datele, se stabileşte momentul internării, evaluarea chirurgicală şi anestezică finală, iar operaţia poate avea loc chiar în aceeaşi zi sau în ziua următoare. În cazurile curente, fără complicaţii, pacientul este externat a doua sau a treia zi după operaţie, urmând a fi preluat şi îngrijit de o altă unitate, teritorială.
Acest sistem este eficient din mai multe puncte de vedere: • reducere a timpului – pacientul petrece puţin timp în spital, de obicei fiind trimis pentru îngrijiri a doua zi după operaţie, într-o clinică specializată, fără a se mai găsi sub observaţia celor care l-au tratat • eficienţă financiară – unitatea chirurgicală consumă resurse financiare strict pentru intervenţii şi reduce consumul pentru îngrijiri. Această metodologie este apreciată ca având un grad ridicat de „productivitate“, implicând corectitudine, responsabilitate, profesionalism (principii către care tinde medicina modernă). Ea conduce la o rapidă „procesare“ a „materialului“ care trebuie „prelucrat“, cu reduceri de timp şi de energie în efortul de observare clinică. Ca în industrie, parcă se merge pe formula: „profit mare în timp scurt“ • dozarea efortului personalului – personalul medico-sanitar este degrevat de efortul de a mai urmări evoluţia pacienţilor, de a le comunica anumite lucruri, de a lămuri familia pacientului, de a se epuiza cognitiv şi mai ales emoţional etc.
Desigur, această practică – numită şi „chirurgia de o zi“ – este adaptabilă de la caz la caz şi nu trebuie înţeles că pacientul este externat indiferent de condiţia lui medicală. Abordarea se aplică pentru cazurile care se pretează la acest stil de lucru. Pe de altă parte, poate că în populaţiile educate după anumite valori acceptarea acestor practici nu ridică probleme.
Dezavantajele „chirurgiei de o zi“ – tratarea pacientului în grabă
„Chirurgia de o zi“ are şi unele limite: • în planul practicii medicale – în goana după eficientizare se pierd aspecte importante ale practicii medicale, care concură la optimizarea stării de sănătate fizică şi psihică a pacientului. Astfel, apar riscuri majore ce provin din necunoaşterea detaliilor anamnestice, clinice, comportamentale, din multipla relaţionare formală a pacientului cu mai mulţi medici. De multe ori, apare graba de a efectua o intervenţie chirurgicală, însă se omit tratamentele pe care pacientul le urmează (anticoagulante, antihipertensive, antidepresive etc.), care pot influenţa evoluţia postoperatorie a pacientului. Pot rezulta erori medicale grave (inclusiv operaţia pe partea opusă!) • relaţia medic–pacient – perena tematică, atât de importantă în practica medicală, „comunicarea medic–pacient“ este supusă unei reconceptualizări şi chiar riscă să dispară din practică sau din manualele de specialitate • reprezentarea socială a spitalului – în cazuri extreme, spitalul devine un fel de „întreprindere“, o „uzină“ din „industria medicală“, în care pacientul este tratat ca un corp fără suflet; el vine cu analizele, cineva le vede şi-i spune scurt ce se va întâmpla şi unde, deci pacientul este evaluat rapid pe baza datelor diagnostice (observaţia clinică pe parcursul mai multor zile este eliminată) şi apoi este dus la operaţie fără să mai apuce să discute ceva cu chirurgul • psihicul pacientului – nesiguranţa pacientului sporeşte (actul medical este segmentat, ceea ce îi prejudiciază găsirea unei sinergii a explicaţiilor şi atitudinilor medicale; când se simte rău, i se spune: „Acolo faceţi investigaţiile, apoi reveniţi la noi şi apoi plecaţi în altă parte la operaţie“); de asemenea, creşte sentimentul de insecuritate (pacientul este abordat pentru scurt timp, ceea ce dă impresia de repezeală şi de dorinţă de a fi expediat cât mai repede: „Acum arătaţi-ne investigaţiile, reveniţi la data de… sau mâine pentru operaţie“), scade stima de sine (pacientul este al nimănui), emoţiile, anxietatea pot spori semnificativ, reabilitarea psihologică creşte ca durată (personalul din unitatea chirurgicală îşi asumă strict responsabilitatea organului operat, nu şi responsabilitatea pentru întreg destinul pacientului: „V-am operat pentru problema respectivă, iar pentru alte probleme mergeţi în altă parte…“) • satisfacţia profesională a medicului – practica respectivă reduce sau chiar anihilează satisfacţia profesională a medicului, care nu mai are răgaz să vadă evoluţia pacientului, să simtă că poate controla situaţia cazului, nu are ocazia de a vedea speranţa şi bucuria din ochii pacientului şi a familiei sale. Medicul, cel mult, vede pacientul numai o dată seara sau în dimineaţa operaţiei, în unele cazuri nici nu îl mai vede, până când acesta e sub anestezie. Medicul chirurg devine un fel de robot ascuns într-un loc în care i se aduc bolnavi, iar el îi operează „pe bandă“, devine un „operator automat“.
Aşadar, în acest sistem de „management medical taylorist“ dispare total dialogul medic–pacient şi, mai grav, dispar elemente esenţiale ale examenului clinic, cerinţe obligatorii în medicină. În practica medicală tradiţională franceză (de la care ani de zile am preluat nenumărate principii privind examinarea clinică) se recurge la adunarea semnelor în simptome, a simptomelor în sindroame şi a acestora în diagnostice. După examinarea generală şi specifică se aprofundează anamneza – pot ieşi la iveală date care nu au fost menţionate până atunci. Încrederea în medic, mai ales în chirurg, se construieşte treptat printr-un proces de cunoaştere, apropiere, socializare. Pacientul îşi lasă destinul în mâna unui om pe care simte că se poate baza, nu pe mâna unui om din umbră pe care nu îl ştie, nu îl simte aproape, nu îi spune că îşi asumă o răspundere, că îl înţelege. Se pare că în multe ţări europene şi est-europene medicina este superioară celei din SUA sau din unele ţări occidentale din punctul de vedere al relaţiei medic–pacient, al comunicării dintre aceştia. Desigur, ţinem cont şi de specificul populaţiei, însă oriunde nevoile umane de informare, înţelegere, sprijin vor rămâne active.
Probabil că varianta optimă de lucru este una combinată, în care să urmărim scurtarea timpului de şedere a pacientului în clinică, însă medicul care operează trebuie să vadă pacientul şi să comunice cu el şi cu familia acestuia. De exemplu, în neurochirurgie, această modalitate se poate aplica deja unor categorii de pacienţi: cazurile cu hernie de disc lombară se pot mobiliza a doua zi după operaţie şi pot fi trimise la o unitate în care să fie observate în ambulatoriu.
Cele de mai sus reprezintă aspecte fundamentale în derularea medicinii şi prevenirea unor contradicţii, reproşuri, complicaţii, intervenţii efectuate în condiţii improprii, deci presupune prevenirea malpraxisului medical. Practicile moderne sunt în atenţia medicilor români. Noi dorim să le adoptăm şi în ţara noastră, însă trebuie să facem şi unele adaptări, deoarece preluarea rigidă a unor strategii s-ar putea să nu funcţioneze bine sau deloc în unităţile noastre sau la pacienţii noştri. Prin această manieră de ajustare contextuală, care ulterior poate deveni standard şi element în ghidurile de practică, având specificaţii clare, putem alinia corect medicina românească la practicile medicale europene sau internaţionale.
În final, pledăm pentru umanizarea medicinii şi reducerea fenomenelor de „robotizare“ în relaţia medic–pacient. Medicina este o ştiinţă a omului, o disciplină a vieţii, o practică a optimizării calităţii nivelului de trai. De aceea, ea trebuie să îşi păstreze statutul de activitate maximal conectată la nevoile umane, fiziologice, funcţionale, psihologice şi sociale.
