O astfel de examinare a unei radiografii poate să fie în afara recomandărilor din tratatele de specialitate. Totuşi, când trăieşti în cine ştie ce cătun îndepărtat, cum este şi cazul doctorului Corneliu Rotariu, medic de familie la Ungureni (jud. Botoşani).
Citeste si
Nu demult, pe o vreme câinească, mă aflam în cabinetul unui medic de familie, dintr-un sat departe de lumea civilizată (dr. Corneliu Rotariu din Ungureni, Botoşani). Ne cunoşteam, mai scrisesem despre bucuriile şi tristeţile acestui medic de ţară. Orele curgeau leneş, somnoroase ca şi satul. Cu vorba lui domoală, mă prezenta fiecărui nou pacient care-i trecea pragul, întrebându-l dacă e de acord să asist la consultaţie sau, dacă era cazul, la o mică intervenţie şi eventual să fac şi fotografii. Niciunul nu-l refuzase; mai puţin dedat cu vorbele, avea un fel de talent al lui de a merge la sufletul omului şi rezultatele, din câte puteam eu să constat, erau pe măsură. Între o vizită şi alta, rămânea uneori timp şi pentru conversaţie.
– Pe unii mă chinui să-i temperez să stea acasă, aţi văzut-o pe bătrânică! Ea nu avea alte probleme de sănătate decât cele cunoscute şi pentru care îi dau tratament de ani de zile. Însă acum e frig, pensia nu-i ajunge nici să-şi cumpere gaz pentru lampă. S-o fi gândit şi ea că o pot trimite la spital şi o mai ţin acolo o vreme. I-am spus că nu pot să fac asta şi, în cele din urmă, m-a crezut. Pe alţii trebuie să-i conving să meargă la spital.
Nu şi-a terminat bine vorba şi a intrat în cabinet un tânăr la circa 30 de ani, cu pleoapele ochilor umflate şi paloare accentuată a feţei.
– Dle doctor, ce bine că v-am găsit!
– Eu aici sunt ziua, noaptea, până acum n-ai venit la niciun control.
– Nu m-a durut nimic, dle doctor. Ce să vă mai chinui şi eu?!
– Şi-acum?!... îl fixează doctorul uşor încruntat.
– Am ceva necazuri şi poate-mi daţi niscaiva pilule.
– Şi nu vrei să mergi să te internezi câteva zile să-ţi faci un set de analize?
– La spital?! N-am fost în viaţa mea! Şi-apoi, dvs. ştiţi... Am de lucru, o mică afacere, câţiva angajaţi şi dacă nu sunt acolo să muncesc cot la cot cu ceilalţi, nu se face nimic.
– Mda... Ia să vedem. În afară de pleoapele umflate ce mai ai să-mi arăţi?
– Mai sunt şi picioarele umflate.
O consultaţie amănunţită îl va ajuta pe medic să-şi contureze relativ repede o imagine asupra omului care nu fusese în viaţa lui la doctor. Diagnosticul se clarificase în câteva minute, însă ca să-l convingă să meargă şi să se interneze a avut nevoie de câteva ore bune. Deja se întunecase, când, văzând că nu mai are nicio ieşire, tânărul l-a rugat pe doctor să cheme ambulanţa. Nu-mi venea să cred.
– Uite cum facem: medicul din comuna vecină pleacă spre oraş. El face naveta, să fie acasă măcar la sfârşit de săptămână. Îl sun acum şi-l rog să oprească la mine şi să te ducă la spitalul judeţean.
I-a mai scris încă o dată biletul de trimitere (pe primele două pacientul le făcuse bucăţi-bucăţele) şi până când a terminat a apărut şi colegul. I-am însoţit şi eu până la maşină, mi-a plăcut şi modul în care medicul i-a spus colegului său despre ce este vorba, în aşa fel încât să nu lase pacientului sentimentul că i-ar ascunde ceva. Ne-am întors împreună în cabinet.
– N-am mai pomenit, o să-l trimită direct la dializă. Asta în cazul cel mai bun. Şi aţi văzut, el nu şi nu, că să-i dau eu nişte pastile ca să poată lucra mai departe.
–Diagnosticul?
– Insuficienţă renală gravă, foarte gravă. Aţi văzut cum erau pleoapele, paloarea feţei, picioarele umflate, tensiunea mare. Nici nu ştiu cum de a putut să vină pe jos până la spital, are ceva distanţă de la el de acasă.
Cum am rămas acolo încă două zile, doctorul întrebase la judeţean şi aflase că-l trecuseră de urgenţă pe dializă. „Dacă mai întârzia puţin, numai preotul mai avea leac”, i-a spus medicul specialist.
– Mă bucur mult că s-a întâmplat să fiţi aici, mi-a mărturisit târziu. N-aş fi reuşit să mă despovărez de toată încărcătura acumulată. Nu am cu cine să discut aşa ceva. Când a venit, deja programul se terminase şi asistentele plecaseră. De fapt, el a ajuns ceva mai repede, l-am văzut pe fereastră, însă nu a intrat până n-au plecat ele. Hmm, cum e omul! Acum realizez: el n-a vrut să se afle de boala lui.
–M-aţi surprins. De unde aţi ştiut atât de multe despre el şi familia lui? Am înţeles că, deşi este pe liste, n-a mai fost niciodată la cabinet.
Doctorul a zâmbit.
– Pe el nu-l cunoşteam. Cu atât mai puţin, istoricul bolilor lui. E adevărat, cunosc însă satul. Şi aici în cabinet, şi când merg acasă la ei, îi las pe oameni să povestească. Ştiu să ascult – şi dvs. ştiţi asta – ştiu să observ. Când te interesează ceva, ţii minte. Nu-mi amintesc când şi de unde am aflat de un unchi de-al lui care a murit având aceeaşi problemă renală. Nu venisem încă în sat, mi-au povestit vecinii. Mi-am adus aminte dintr-odată. El era copil pe atunci, părinţii plecaţi pe nu ştiu unde. Această informaţie, plasată la finalul discuţiei, i-a schimbat cu 180 de grade atitudinea. Şi el, deşi era copil atunci, şi-a amintit, ca într-o străfulgerare, şi de picioarele lui umflate, şi de cearcăne, şi de paloare. Norocul lui. Dacă-i spuneam „ori te duci la spital, ori mori acasă“, poate că m-ar fi înjurat şi se ducea înapoi acasă. Şi nu era tocmai corect să-i arăt eu un astfel de bau-bau.
– Vedeţi, vă povestisem astăzi, între două consultaţii, că sunt numeroase momentele când m-am întrebat „de ce-am rămas aici?“ M-a întrebat nevasta, pe urmă ea s-a mutat la oraş, ştiţi povestea, şi a continuat să mă întrebe, m-au întrebat copiii când au mai crescut, m-au întrebat colegi, care acum sunt prin clinici universitare sau la televiziune. Cu timpul, am început să mă întreb şi eu „de ce-am rămas?“
– Şi răspunsul?!
– E cel pe care vi l-am dat: mie chiar îmi place! Şi nu sunt sigur că e răspunsul corect. Bucuria mea? Motivaţia?! Pe el l-am convins să meargă la spital, pe o femeie am convins-o să se opereze, avea un cancer mamar, era cât pe ce să se spânzure, pe un altul să renunţe la fumat sau la alcool. E o luptă continuă.
– Cu cine vă luptaţi?
– Hm! Cu mine! Nu degeaba se spune că pacienţii cei mai dificili sunt doctorii. Mă lupt cu propriile mele spaime, cu ale dvs.
– ?!...
– N-aţi scos nicio vorbă astăzi, însă v-am simţit ca fiind trup şi suflet de partea acelui tânăr. V-am recunoscut pentru că şi eu am aceleaşi spaime.
„Stâlpii“ sănătăţii
– Cum şi în ce măsură atitudinea doctorului poate schimba stilul de viaţă şi prin aceasta şi atitudinea bolnavului faţă de boala lui?, am întrebat-o pe dna dr. Ileana Brînză, medic de familie în Brăila.
– Din punctul meu de vedere, aţi deschis două probleme, care se regăsesc cu ponderi diferite în activitatea medicului de familie: pe de o parte, cazuri din practica medicală, pe de alta, stilul de viaţă sănătos. Fiecare pacient, cu una sau mai multe boli, are felul lui deosebit de „a le purta“ şi de a reacţiona la ceea ce i se întâmplă. Fiecare are istoricul lui, şi acest istoric este excepţional, pentru că este al lui. Îi spun fiecărui pacient că sănătatea proprie este determinată de patru factori, a căror pondere este următoarea: stilul de viaţă – 51%, factorul biologic – 20%, mediul ambiant – 19%, sistemul îngrijirilor de sănătate – 10%.
Primul pacient cooperant – un om de afaceri
– Îmi puteţi descrie un caz în care, determinând optimizări ale stilului de viaţă (OSV), medicul de familie contribuie efectiv la îmbunătăţirea sănătăţii pacientului?
– În martie 2013, pacientul AB, de 45 ani, cu o afacere proprie, s-a programat la consultaţie. Din anamneză reieşea că, în ultimele trei luni, pacientul constatase creşteri ale valorilor tensionale până la 155/95 mmHg (automonitorizare). Analizele efectuate în 2012 arătau valori crescute ale colesterolului, fracţiunilor colesterolului şi trigliceridelor, el declarându-mi că de atunci a urmat un regim igienodietetic. Repetarea analizelor după un an şi menţinerea acestor indicatori la valori crescute l-au determinat să solicite consultaţia. Menţionez că nu avea (şi nu are) alte probleme de sănătate şi nici părinţii nu au avut boli cronice. I-am stabilit pacientului indicele de masă corporală şi circumferinţa taliei. TA = 160/85 mm Hg; puls = 75/min; ECG – fără modificări. I-am explicat că individualizarea gradului de risc reprezintă prima treaptă a conduitei terapeutice, permiţînd stabilirea intensităţii intervenţiei. Identificarea şi cuantificarea factorilor lui de risc, care acţionează în echilibru dinamic cu factorii de protecţie, permit management integrat al riscului individual.Informaţiile privitoare la risc trebuie adaptate cu atenţie fiecărui pacient, dacă acesta este pregătit să adopte schimbările propuse în stilul lui de viaţă.
–De unde anume aţi pornit, ca să identificaţi căile necesare de a-i „optimiza stilul de viaţă“?
– Primul punct de sprijin: am trecut în revistă propriii factori de risc (FR) cauzali (HTA, colesterol, sindrom metabolic), FR condiţionali (trigliceride), FR aleatori (stres acut psihic), FR predispozanţi (bărbat, 45 de ani, obez, sedentar, stres psihic prelungit). Următorul pas a fost calcularea riscului cardiovascular personal pe urmatorii 10 ani, pentru mortalitate (Heart SCORE) şi pentru evenimente (Framingham). Graficele obţinute, printate şi înmânate pacientului, au reprezentat al doilea punct de sprijin în stabilirea, de comun acord cu el, a modalităţilor de optimizare a stilului lui de viaţă (OSV). Corecţia FR am abordat-o prin consiliere ţintită vizând terapia nutriţională (raţia calorică, piramida alimentelor şi structura farfuriei, combinaţiile alimentare: indicate/nerecomandate, echivalenţe alimentare pe grupe de alimente (FDA), dieta indicelui glicemic). Au urmat: consumul moderat şi la risc de alcool, fumatul pasiv, mişcarea (din lista activităţilor fizice corelate cu numărul de calorii consumate şi cu timpul de care dispune, a ales ce i-a plăcut). Transformarea pacientului într-un partener implicat, motivat şi responsabil în alegerea alternativelor cu privire la propria stare de sănătate reprezintă al treilea punct de sprijin în optimizarea stilului lui de viaţă.
– Cum se petrece această „transformare a pacientului“? Mulţi fug ca din puşcă şi dacă aud că trebuie să vină la medic o dată pe an. Sau încep cu entuziasm astăzi şi peste două zile au uitat, sau intervine o altă problemă, care, evident, „arde“ şi vrea, nu vrea îi acordă prioritate.
Reuşitele Centrului „Cristian Şerban“ din Buziaş, centru european de referinţă, conform acreditărilor din Vest, au în spatele lor şi arta comunicării nonverbale. Încrederea de pe faţa copilului (adresată profesorului Viorel Şerban), care se simte în siguranţă fiind în braţele mamei, arată celor care ştiu să vadă ceea ce n-ar izbuti să spună pagini întregi dintr-un tratat de specialitate. Mai importante decât manualele rămân omenia medicului şi profesionalismul.
– Motivaţia personală este marca, motorul şi combustibilul atitudinii faţă de propria stare de sănătate. Ea diferă de la om la om, diferă şi la acelaşi om în funcţie de momentul personal şi mediul ambiant. Puţini sunt cei interesaţi de propria stare de sănătate cu gândul la viitor, profilactic, fară să-i doară nimic. Atitudinea faţă de sănătate/boală a medicului este centrată pe pacient prin ascultare atentă şi respect pentru suferinţa pe care acesta o acuză (chiar dacă nu este cea mai gravă problemă de sănătate pe care o are). Empatia este acel mic detaliu care influenţează pozitiv relaţia medic–pacient.
– Şi pasul următor?
– Am stabilit medicaţia, conform ghidurilor de practică ESC, frecvenţa monitorizării şi am subliniat încă o dată pacientului că ne aflăm în faţa unui maraton, nu a unui sprint.
– Şi rezultatele!?
– După un an, am deja în faţa mea un pacient ai cărui factori de risc modificabili (colesterol, sindrom metabolic, trigliceride, obez, sedentar) nu mai există, cu un tonus psihic foarte bun şi, pe termen lung, un risc scăzut de evenimente cardiovasculare.
„Când răspântiile fac dificilă alegerea“
– Poate că eşecurile – şi o analiză a cauzelor de eşec – ar putea ajuta şi alţi medici de familie să-şi depăşească rezervele şi „să atace“ astfel de cazuri.
– Eşecurile, previzibile sau neaşteptate, sunt un risc asumat. În momentele dificile, spun omului aflat faţă în faţă cu dilema alegerii (sănătatea lui – prezentă/viitoare versus celelalte responsabilităţi), că este asemeni unui copac, cu rădăcini, trunchi, ramuri (familia/prietenii/colegii de muncă). Copacul sănătos (profilaxie), bine îngrijit (tratament curativ la momentul potivit), cu rădăcini puternice (investigat pentru a depista precoce eventualele probleme de sănătate) are ramuri puternice; copacul care suferă, transmite durere şi ramurile îşi pierd din putere. Reacţiile sunt diferite, individualizate, ca şi problemele de sănătate. Când răspântiile fac dificilă alegerea, sensul este indicat de motivaţie. Prin specificul specialităţii, medicii de familie abordează în cadrul consultaţiilor curente subiecte de profilaxie primară. Timpul acordat şi modalitatea de abordare a subiectului (în lipsa unei abordări standardizate şi cuantificabile) exprimă nota personală a relaţiei medic–pacient. Temele de profilaxie secundară/terţiară fac parte firesc din consultaţiile curative.
Împreună cu dr. Nicolae Vlad, directorul Spitalului de Psihiatrie din Botoşani, mă aflam la Bivolari, în judeţul Iaşi, în primăvara anului 2006. Pe câmp. În urmă cu 30 şi mai bine de ani, fusese medic de dispensar în acea comună de lângă Prut. Pozasem doi localnici şi o căruţă. Abia după ce s-au îndepărtat, însoţitorul meu şi-a spus gândurile: „Vedeţi, dv. v-aţi ascuns în spatele aparatului foto şi-apoi, când l-aţi întrebat pe tată dacă e de acord să publicaţi fotografia, l-aţi privit cu căldură şi pe el, cum aţi privi pe cineva drag, şi pe băiat, şi pe cal. Aţi evitat să vă uitaţi către încălţările lor rupte. Cu o privire, l-aţi câştigat pe om. Am văzut medici, unii foarte buni profesional, privindu-şi arogant pacienţii. Şi oamenii aceia, chiar bolnavi fiind, au ieşit din cabinet fără să mai întrebe nimic. Un gest sau un cuvânt spus din inimă face mai mult decât cel mai teribil medicament. Omul îşi deschide sufletul şi se lasă pe mâna ta. Rar, doctori care să ştie aşa ceva şi, mai ales, să aplice.“
Şi totuşi există „reţete“
– În fiecare consultaţie (întâlnire medic–pacient) se află şi o componentă de psihoterapie, mai mare sau mai mică, în funcţie şi de motivaţia medicului, preocupat sau nu de această latură, şi de disponibilitatea pacientului. Cum vedeţi această compartimentare a actului medical?
– Psihoterapie cred că este puţin cam mult spus, fără o pregătire profesională în acest sens. Consilierea face parte integrantă din consultaţia noastră, deşi marea majoritate am învăţat-o intuitiv (nu existau astfel de cursuri înainte de 1990). Puţini avem pregătire universitară/postuniversitară specifică.
– După dvs., care este cea mai grea situaţie în discuţia cu pacientul?
– Când acesta suferă concomitent de mai multe boli cronice, unele complicate, şi consilierea trebuie să ţină cont de toate aspectele, în funcţie de ce ştie, ce poate, ce standard de sănătate îşi defineşte pacientul singur şi poate să-l accepte. Pun în faţa pacienţilor mei ca într-o oglindă virtuală diferite proiecţii ale sănătăţii lor în viitor, îi rog să-şi aleagă ce variantă doresc şi-i asigur că voi fi alături de ei. Decizia le aparţine. Mulţi au fost consecvenţi cu alegerea făcută – nu le-a părut rău. „Relaţia dintre medic şi pacient este probabil cea mai importantă dimensiune a îngrijirilor medicale“, spunea Richard Frankel, sociolog, expert în interacţiunile umane.
Un alt „actor“ intră în scenă: capacitatea de gestionare a stresului
– Cine-l apără pe pacient? Cine-l ajută pe medic să-şi poată ajuta la rândul lui pacienţii? Cu cine se luptă, de fapt, medicii de familie?!
– Ca şi în alte domenii de activitate, ne confruntăm cu surse multiple de informaţii mai mult sau mai puţin profesioniste, dar şi cu o avalanşă de informaţii nu întotdeauna congruente despre subiecte medicale „la modă“ (ex: dietă, vaccinuri, cancer). Şi nu întotdeauna rigoarea ştiinţifică, validată de proba timpului, câştigă. De ce? Sociologii şi reprezentanţii media pot formula răspunsuri pertinente. Eu, în astfel de situaţii, ascult părerea pacientului. Doar privind în direcţia în care priveşte el voi vedea ce vede el şi voi şti cum şi ce să-i spun, ce informaţii să-i indic/ofer. Într-o lume cu diverse şi multiple limitări (reale sau conjucturale) în sfera cunoaşterii, copleşită de senzaţionalul zgomotos, strălucitor sau morbid, pe pacient cred că îl poate apăra ascultarea empatică a medicului său de familie. Pe de altă parte, ascultând cu calm, interes şi respect, ne apărăm şi noi, medicii, pe noi. Medicii Departamentului de Management şi Politică Sanitară a Universităţii pentru Sănătate Publică şi Igienă din Baltimore au stabilit că 40 de secunde de compasiune pot să reducă teama pacientului. Permiteţi-mi să închei cu reţeta mea de transformare a stresului în energie:
Rp./1. „Veselia este unul dintre elementele sănătăţii. Ea împrospătează sângele, înviorând gândurile.“ (Balzac)
2. Când răspântiile fac dificilă alegerea, sensul este indicat de motivaţie.
3. Empatia este acel mic detaliu care aduce zâmbet în suflet şi influenţează pozitiv capacitatea de gestionare a stresului.
doctor „care nu se caută“?! Şi mă refer acum la celălalt sens al expresiei, la acei doctori care nu sunt preocupaţi (sau nu sunt lăsaţi?) să-şi descopere adevărata lor menire?! Şi dacă revenim la medicii de familie, tema devine deja serioasă şi sensibilă. Dacă sunt întrebaţi direct, răspunsurile nu duc, de regulă, nicăieri, ei putând doar să comute, aruncând pisica în ograda altora. Unii vor acuza raportări impuse (adevărate, nimic de zis), care le macină timpul, nervii, poate şi bruma de entuziasm rămas din tinereţe. Alţii – sistemul de remunerare şi valoarea punctului, conform zicalei: „ei se fac că ne plătesc, noi ne facem că muncim!“. De fapt şi de drept, cu cine se luptă doctorii? Două cazuri – unul, descoperit în timpul unui raid-anchetă, celălalt, desprins dintr-un interviu cu un medic de familie, pasionat de „medical coaching“, domeniu încă prea puţin cunoscut la noi, schiţează şi două posibile răspunsuri la întrebarea din titlu.Un om care n-a fost în viaţa lui la spital
